重症医学资质培训_重症病人的内分泌监测.ppt

* 糖皮质激素不足和低ACTH浓度可导致低血压、低钠，而血清钾和氢离子浓度正常。无色素沉着症，醛固酮和性腺激素均正常。 * * 尽管RAI的发生机制较为明确，但RAI的诊断仍然十分困难。 由于不能根据临床表现做出诊断，因此RAI的诊断更有赖于实验室指标，实验室检查中常用的方法包括随机皮质醇浓度测定和ACTH刺激试验。 CTH刺激试验是目前临床上应用较为广泛的测定肾上腺皮质功能的指标。由于该试验在危重症医学的应用是以传统内分泌疾病的诊断指标为参考值，且各研究者的报道不一，故其应用范畴和价值颇有争议，2008年颁布的《严重感染和感染性休克治疗指南》亦不再常规推荐ACTH刺激试验用于严重感染或感染性休克患者的RAI的诊断。 * * 重症肾上腺危象的主要病因推测与Sepsis 导致的SIRS有关，理由： 细胞因子和炎性介质可增加ACTH、CRH释放，和皮质醇合成降低及释放减少. 体外试验：不同的细胞因子能可逆性的损伤糖皮质激素受体对皮质醇或皮质醇激素反应片段的亲和力. 与非脓毒症休克比较，sepsis休克病人尽管基础皮质醇水平相同，但对促皮质醇激素的反应显著降低. * 全身性感染和ARDS时，ACTH和皮质醇的血浆浓度显著增加，甚至可以达到正常的10倍左右，但患者的全身炎症反应并没有显著改善，皮质醇浓度甚至与预后呈负相关，说明GCS在靶器官中的保护作用未必有效，这提示机体可能存在GRS。 GRS大致可分为受体前水平和受体水平。传统疾病的激素抵抗与后者关系密切，以原发性GRS为主；而危重症的激素抵抗则涉及信号传导的全部过程，并以获得性或继发性GRS为特点。 ⒈ 受体前水平 ⑴ GCS向炎症部位转运障碍：严重感染早期，皮质醇结合球蛋白（CBG）的耗竭影响皮质醇向炎症部位的转运。 ⑵ 炎症部位GCS代谢障碍：局部GCS浓度的调节是通过皮质醇（11-羟基）与皮质酮（11-酮基）的相互转化实现的。多种细胞因子，如IL-2、IL-4或IL-13通过激活Ⅱ型11-β羟基甾醇脱氢酶，使具有生物活性的皮质醇向无活性的皮质酮转化，从而介导了局部细胞的激素抵抗。 ⒉ 受体水平 ⑴ GR（皮质醇受体）数量减少： ⑵ GR功能障碍：表现为GR亲和力或敏感性的下降， ⑶ GR的基因变异：基因变异是传统疾病发生激素低抗的首要原因。人类GR基因至今至少已发现有8个位点的突变可导致GRS。这些位点与GRα的多种功能有关，包括GR与GCS的结合、进入细胞核以及同其他活性因子的交互作用。目前已知GR有两种亚型——GRα和GRβ，只有GRα具备与GCS结合的能力。敲除GRα基因能够减少GR数目，并引起严重的遗传性激素抵抗。 ⑷ GRβ的负性作用：GRβ作为GR的另外一个亚型，迄今为止，已经在许多糖皮质激素抵抗性疾病中发现有GRβ的高表达。全身性感染或创伤后高浓度的促炎因子，如IL-2、IL-4、IL-8或TNF-α可以在不同类型的细胞中诱导GRβ的表达，导致继发性GRS的发生。 ⒉ 其他 炎症局部具有拮抗GCS作用的复合物或受体增多。严重感染及ARDS时，外周血单核细胞GR对配体的亲和力下降，体温升高时GR数量减少以及GR与其他活性因子的交互作用都可能参与GRS的发生过程。 * Content Layouts * ACTH刺激试验优点：试验快捷，不受干扰，可信度高，副作用少。 常规ACTH刺激试验需连续滴注ACTH 2天（8h/d），血皮质醇及尿17-羟皮质类固醇方可逐日增加。由于危重症患者不宜连续滴注，故通常使用快速法，具体做法是静脉推注ACTH 25U，分别于静推前、静推后30或60分钟抽血测定血浆皮质醇浓度，正常人推注ACTH后皮质醇增加（276~552）nmol/L[（10~20）μg/dl]。 生理状态下，下丘脑的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）以脉冲式释放，并呈现昼夜周期节律，其释放量在上午6~8时达到高峰，0时最低；腺垂体分泌ACTH及肾上腺皮质分泌皮质醇的节律与下丘脑同步。ACTH以晨8时最高，16时开始逐渐下降，至0时降至最低；其正常值范围以上午8时浓度为准，一般低于10pmol/L，原发性肾上腺皮质功能减退患者明显增高，超过55pmol/L，通常介于（88~440）pmol/L；而继发性肾上腺皮质机能减退者ACTH浓度则甚低。 * 感染性休克时血浆皮质醇的变化与疾病的预后有着密切的相关性，但由于原发病的病因、程度、发展阶段不同以及HPA轴的受累程度不同，要在危重症这样一个异质性的群体中界定皮质醇升高或下降的阈值十分困难。一般认为随机皮质醇浓度低于（276~938）nmol/L[（10~34）μg/dl]可考虑RAI的诊断。另有研究认为，随机皮质醇浓度界定为＜414nmol/L（15μg/dl）更佳。但全身性感染患者血浆皮质醇的变化规