护理_临床思维与实践十知道.ppt

主要辅助检查及阳性结果 患者有效信息的获取 患者、患者家属 （客观描述，避免主观判断） 鼻饲流质饮食、术后留置尿管、入院后未解 大便、（睡眠）（自理能力评估） 左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧 刺痛肢体有轻微收缩动作，肌张力稍高 神志浅昏迷，气管套管内吸氧，痰多，痰液粘稠，T最高达39.4℃,无呕吐、 抽搐（PE：神志、瞳孔、生命体征） 心理状态 饮食、睡眠、大小便 目前的身体状况、临床表现 肢体活动 与术后第三天脑水肿高峰期有关 颅内压增高 清理呼吸道无效 体温过高 与意识障碍有关 与手术、肺部感染等有关 主要护理问题 排便异常：便秘 与入院后4天未解大便有关 与使用脱水剂有关 水电解质平衡失调 与脑出血后肢体偏瘫、意识障碍有关 有误吸的危险 自理能力缺陷 与意识障碍、鼻饲流质有关 与患者意识障碍、肢体偏瘫有关 主要护理问题 家庭应对低效 与患者突发疾病有关 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症 应激性溃疡、感染等 主要护理措施 颅内压增高 清理呼吸道无效 体温过高 排便异常：便秘 1 予卧床休息，抬高床头15°—30°。 2 遵医嘱予以吸氧，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 3 密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现脑疝征象，及时报告处理。 4 遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。 5 动态观察头CT结果。 1 予以及时翻身叩背促进排痰； 2 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，及时吸痰。 3 痰液粘稠者遵医嘱予以雾化吸入。 1 监测体温，及时处理。 2 遵医嘱予以物理降温或药物降温。 3 遵医嘱补充液体，及时更换汗湿衣物被褥。 1 观察患者排便情况，及时报告医生及时处理。 2 可向患者家属宣教流质：备蜂蜜、香蕉等。 主要护理措施 有皮肤完整性受损的危险 有误吸的危险 自理能力缺陷 家庭应对低效 1 向患者及家属讲解预防压疮的方法及重要性，取得配合。 2 卧气垫床，给予R型垫翻身Q2h，保持床单位清洁干燥。 3 严格交接班，及时发现问题及时处理。 4 加强营养。 1 鼻饲流质前予以抬高床头。 2 鼻饲流质后30分钟尽量不予以翻身、吸痰。 3 一旦出现呕吐，立即将头偏向一侧。 进行患者自理能力评分，按护理级别要求完成相应的基础护理。 1 关心患者家属的心理动态； 2 给予我们能给予的帮助； 3 询问并告知医保相关咨询； 4 讲解疾病相关知识和康复护理； 病情变化的观察要点 生命体征 Vital Signs 意识状况 Consciousness 瞳孔的改变 Pupil change 运动障碍 Movement disorders 感觉障碍 Sensory disorders 颅内压监测 Monitoring of ICP CT检查 Checkup of CT 健康教育、康复指导宣教内容 作为年轻护士的你，针对患者及家属的健康教育您困惑过吗？ 健康教育、康复指导宣教内容 饮食 大小便 皮肤 护理 肢体康复 功能位的摆放 康复锻炼的目的方法 促进康复的方法 小便：训练膀胱功能 大便：处理措施 解释为什么？ 解释做什么？ 解释怎么做？ 健康教育 康复指导 鼻饲流质的制作要求、过程、 鼻饲流质的时间 鼻饲流质的食物选择 临床护理实践与应对 访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供个性化护理，是否能 用护理程序的方法来护理患者： 1、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师 2、主要诊断：第一诊断 3、主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、 饮食睡眠、大小便、活动情况、心理状况等 4、治疗措施：注意治疗药品及注意事项、 手术名称和日期 5、主要辅助检查及阳性结果 6、主要护理问题及护理措施 7、病情变化的观察要点 8、健康教育、康复指导宣教内容 知识回顾Knowledge Review * 护理临床思维与实践 神经外科 彭杨燕 2014年9月 前 言 在临床护理过程中，我们从以前仅满足于完成治疗的功能制 护理，到现在用全人护理观念来实施责任制整体护理，这种护理 模式的转变，无疑对我们护理人员的素质提出了更高要求。 1、需用护理程序的方法来护理患者； 护理程序五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价 2、满足治疗的同时，需