一例头孢他定案例分析报告.ppt

一例头孢他定引起头孢菌 素脑病的案例分析 主 讲：刘娟 2018.08.15 目录 CONTENTS 1 患者基本情况 2 病情及用药简介 3 分析讨论 4 经验与总结 女， 53岁，汉族，湖南湘潭 身高150cm，体重38kg 入院时间：2016-6-17 出院时间：2016-8-5 胡 某 某 病史摘要—基本情况 体重指数16.9kg/m2 主诉：摔伤，右小腿发黑肿胀3天 患者自诉3天前不慎摔伤致右小腿发黑肿胀，门诊行X线示未见骨折，在急诊科治疗3天无好转，相关检查后以“右小腿软组织挫伤”收入骨科，患者受伤以来，精神尚可，无昏迷、呕吐，无畏寒、发热，无大小便失禁等。 病史摘要—现病史 2012年住院诊断有①高血压3级 极高危②特发性水肿可能大③高脂血症④右输尿管上段结石并右肾III度积水，慢性肾功能不全⑤子宫多发肌瘤⑥轻度脂肪肝。 生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。 否认家族性遗传病史 病史 摘要 既往史 个人史 家族史 病史摘要 体查：T 36.5℃ R 20次/分 P 90次/分BP130/90mmHg 神清，急性痛苦面容，心肺（-），胸廓挤压征（-），未扪及明显骨擦感，腹平软，无明显压痛及反跳痛，右小腿发黑肿胀，局部压痛，未扪及动脉波动感，局部皮温无明显增高，未扪及明显骨擦感，右下肢末梢及感觉尚可，肌力肌张力正常，余肢活动，肌力、感觉可，肢端血运可，病理征（-）。 病史摘要—体格检查 辅助检查 6月18日 肾功能：肌酐347.1umol/L↑，尿素氮：8.03mmol/L↑，尿酸：348.9umol/L↑ c-反应蛋白：15.9mg/L↑，β2微球蛋白12.71mg/L↑ 糖化血红蛋白：6.3%，红细胞沉降率：62 mm/h↑ 血常规：白细胞、中性粒细胞、嗜碱粒细胞未见异常， 血红蛋白：78g/L↓，血小板计数：78 *10~9/L↓，嗜酸粒细胞值0.01 10~9/L ↓ 粪便常规、凝血常规未见异常。 6）高尿酸血症 7）高脂血症 8）低蛋白血症 9）继发性甲旁亢 10）胆囊多发结石 11）右肾囊肿并囊壁钙化 1）右小腿软组织挫伤并血肿形成 2）系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 慢性肾功能不全 尿毒症期 CKD5期 肾性贫血（重度） 3）高血压病3级 极高危组 4）冠心病 心绞痛型 心功能III级 5）类风湿性关节炎 入院诊断 出院诊断 6）高尿酸血症 7）高脂血症 8）低蛋白血症 9）继发性甲旁亢 10）胆囊多发结石 11）右肾囊肿并囊壁钙化 1）右小腿软组织挫伤并血肿形成 2）系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 慢性肾功能不全 尿毒症期 CKD5期 肾性贫血（重度） 3）高血压病3级 极高危组 4）冠心病 心绞痛型 心功能III级 5）类风湿性关节炎 疾病诊断 6.17 6.21 6.22 6.23 6.24 入院检查，暂予以药物治疗 双手颤动,易激惹 神欠清，右小腿疼痛，全身易激惹疼痛，稍感胸闷气促，四肢不自主颤动 意识恍惚，呼之能应，但不能准确回答问题，四肢呈无自主性抖动，双下肢肌张力升高，大小便失禁。 患者意识清楚，呼之能应，能准确回答问题，精神好转，四肢无抖动，大便可自控 病程进展 6.25-8.5 行右小腿血肿清除、VSD负压吸引术 ，好转出院。 Identity 抗菌药物用药过程 6.18 6.19 6.20 6.21 6.22 7.7 7.13 头孢替安 1g静滴 bid 头孢他啶 3g静滴 q8h 头孢他啶 1.5g 静滴q8h 头孢孟多酯 0.75g bid 静滴 其他主要治疗药物 药品 剂量 途径 频次 起止时间 用药目的 呋塞米片 20mg 口服 qd 2016.06.18-6.21 利尿消肿 右旋糖酐铁片 50mg 口服 tid 2016.06.18-8.5 补充合成血红蛋白原料 叶酸片 5mg 口服 tid 2016.06.18-8.5 苯磺酸右旋氨氯地平片 2.5 mg 口服 qd 2016.06.18-7.6 降血压 泮托拉唑胶囊 40 mg 口服 bid 2016.06.18-8.5 抑酸护胃 消心痛片 5mg 口服 tid 2016.06.18-7.6 护心治疗 曲美他嗪片 20mg 口服 bid 2016.06.18-6.21 重组人促红细胞生成素 4000IU 皮下 临时 2016.7.3,7.15 升血红蛋白 强的松片 3