三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）-院感组评审条款理解与解读.PPTX

三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）;三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）;第二部分 综合服务功能 第三章 医疗质量 （四）感染性疾病管理 （10分） 3.4.4.1、3.4.4.2、3.4.4.3、3.4.4.4、3.4.4.5 （六）医院感染管理 （25分） 3.4.6.1、3.4.6.2、3.4.6.3、3.4.6.4、3.4.6.5、3.4.6.6、 3.4.6.7、3.4.6.8、3.4.6.9 ;特点：;院感组具体评审细则;（四）感染性疾病管理（10分） 3.4.4.1、3.4.4.2、3.4.4.3、3.4.4.4、3.4.4.5;3.4.4.1 执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（1分） 评分细则： 无传染病及医院感染管理职能部门，不得分； 无相关制度、流程、岗位职责，扣0.5分； 未开展相关制度、规范培训，扣0.5分。 评价方法： 查阅相关资料。 ;3.4.4.2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。（3分）;3.4.4.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施。 评分细则： 未独立设置感染性疾病科，不得分； 布局不合理、三区划分不符合要求，每项扣0.5分； 无独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室，每项扣0.3分。 评价方法： 查阅相关资料，并实地考查。 ;3.4.4.2.2 人员配备应符合国家有关规定，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。 评分细则： 科负责人不具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格，护士长不具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，每人扣0.5分； 未进行岗前培训，不得分； 无考核记录，扣0.3分； 无专家组，扣0.5分。 评价方法： 查阅相关资料。 ;3.4.4.2.3 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。 评分细则： 未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分； 报告疫情不完整，扣0.3分。 评价方法： 查阅相关资料，实地考查门诊预检分诊处、急诊分诊处。;3.4.4.3 根据标准预防的原则，采取标准防护??施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（3分）;3.4.4.3.1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 评分细则： 消毒与防护用品不符合标准，不得分； 人员未掌握标准防护概念及措施，每人扣0.5分； 人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。 评价方法： 实地考查，并抽查2名医务人员。 ;3.4.4.3.2 按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 评分细则： 无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；无污水系统监测记录，扣0.5分； 未提供环保部定期出具的污水监测报告，扣0.5分； 未签署医疗废弃物处理合同，或无医疗废弃物交接记录，扣0.5分； 医疗废弃物暂存站不符合要求，扣0.5分。 评价方法： 查阅相关资料，并实地考查。 ;3.4.4.4 开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分） 评分细则： 无报告制度，不得分； 无疫情报告部门和专职人员，不得分； 未网络直报，不得分；不能登陆直报系统，扣0.5分； 未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分； 网报与门诊日志不符合，扣1分； 传染病漏报、不及时、不完整，每项扣0.5分。 评价方法： 查阅评审周期相关资料，并实地考查。 ;3.4.4.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。（1分） 3.4.4.5.1 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 评分细则： 未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。 3.4.4.5.2 向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。 评分细则： 未开展，不得分。 评价方法： 查阅评审周期相关资料。 ;（六）医院感染管理（25分） 3.4.6.1、3.4.6.2、3.4.6.3、3.4.6.4、3.4.6.5、3.4.6.6 3.4.6.7、3.4.6.8、3.4.6.9 ;3.4.6.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3.5分） ;3.4.6.1.1