意识障碍的诊断与鉴别诊断...ppt

意识障碍的诊断与鉴别诊断 神经内科 晏 勇 一、“意识”的概念 意识是人体对自身和外界环境进行认识及作出适 宜反应的活动，有赖于大脑皮质(意识内容)和上行激活 系统(特异性和非特异性上行激活系统-ARAS,ARIS,觉醒 系统)的结构和功能完整。 特异性上行投射 ； 脊髓丘脑束、三叉丘系、特殊感觉 系统 (ASAS ) (视、听、味、嗅等)在脑桥、中 脑、间脑发出分支进入 RS、为 ARAS的动力系统 觉醒状态 正 (arousal state) 常 非特异性上行 位于脑桥中上2/3至间脑中央部 意 投射系统(ARAS )： 网状结构的部分，为觉醒状态 识 的动力系统 状 ARIS: 为觉醒状态的调节系统 态 意识内容： 大脑皮质：定向力、知觉、思维、记忆、情感、意识等 (awareness) 醒觉需脑干网状结构(RF)和大脑两半球功 能的互动,与醒觉有关的RF主要是中脑和间脑。 中脑可视为高级中枢的驱动中枢,中脑RF功能丧 失则出现大脑的待命状态。中脑RF的信息来自 各种传入到大脑的特异性感觉通路,再上升至下 丘脑、丘脑RF和尾状核、最后弥散性投射到大 脑皮质。两大脑半球的功能丧失也会干扰正常 的醒觉活动。 正常意识状态的形成和维持有赖于意识内 容和觉醒状态两大部分的结构与功能正常。 二、意识障碍 意识障碍是由于脑组织受到损害后脑功能 极度抑制、出现意识持续中断或丧失，导致患 者不能被唤醒，缺乏睡眠/醒觉周期，不能与环 境进行交流，随意运动丧失，对身体内外各种 刺激均无反应或出现病理性反射活动。昏迷是 最严重的意识障碍，又称急性脑衰竭。 格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分在8分以下。 格拉斯哥昏迷计分(Glasgow coma scale,GCS) ★睁眼反应 自动睁眼 4分 呼之睁眼 3分 疼痛引起睁眼 2分 不睁眼 1分 ★语言反应 正常 5分 语言不当(回答错误) 4分 言语错乱 3分 言语难辨 2分 不能言语 1分 ★运动反应 能按吩咐动作 6分 对刺激能定位 5分 对刺激能躲避 4分 刺激肢体过屈反应 3分 刺激肢体过伸反应 2分 不能运动(无反应) 1分 三项检查共计15分，低于8分提示昏迷、预后不良。 三、急性意识障碍的诊断 1. 第一步：确定是否昏迷，应与以下情况鉴别 1）精神抑制状态：癔病或剧烈精神创伤后、木僵 (stupor)状态； 2）闭锁综合症(locked-in syndrome)：基底动脉闭 塞、脑桥出血、肿瘤和脑桥中央髓质溶解症等； 3）失语(aphasia)：尤其常见于伴有嗜睡和瘫痪的完 全性混合性失语病人 。 2. 第二步：确定昏迷的程度(意识障碍分级) 与脑功能受损、脑衰竭严重程度相关，判定对外界刺激反应 ★按觉醒状态分：嗜睡、昏睡和昏迷(浅、中、深昏迷) 嗜睡：病理性睡眠过多，但能被各种刺激（如呼唤、推动肢体、轻压眶等）唤醒，能进行正常交流和执行指令。停止刺激后患者又继续入睡。主要影响醒觉 昏睡：呈深度