严重脓毒症和感染性休克.PPT

严重脓毒症和感染性休克 感染 Infection Sirs Sepsis Severe sepsis Septic shock 严重脓毒症病死率高 严重全身性感染（severe sepsis）及感染性休克（septic shock）是ICU患者的首要死亡原因，住院病死率高达30%-50%。 巴塞罗那宣言 2002年10月在ICMS西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术sepsis 会议上，欧洲危重症学会（ESICM）、美国危重症学会（SCCM）等组织共同提出拯救脓毒症运动（surving sepsis campaign，SSC），并发表了巴塞罗那宣言，计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，于2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克指南。 脓毒症诊断标准（1） 一般指标： 1、发热（大于38℃）或低体温（小于36 ℃ ）； 2、HR大于90次/分； 3、呼吸急促； 4、意识变化； 5、水肿或液体正平衡(24小时超过20ml/kg)； 6、非糖尿病性高血糖(大于7.7mmol/L)。 脓毒症诊断标准（2） 炎症指标： 1、WBC12×109/L或4×109/L，或WBC正常，不成熟粒细胞10%。 2、CRP超过正常值2倍以上。 3、PCT超过正常值2倍以上。 血流动力学：低血压（SBP90mmHg，MAP70mmHg，或SBP减少40mmHg。 脓毒症诊断标准（3） 器官功能： 1、低氧血症（PaO2/FiO2300）； 2、急性少尿（充分液体复苏后持续2小时以上UO0.5ml/kg/h； 3、肌酐升高； 4、凝血异常（INR1.5或APTT60s）； 5、肠梗阻（肠鸣音消失）； 6、血小板减少(PLT10×109/L)； 7、高胆红素血症（总胆红素4mg/dl或70ummol/L）。 脓毒症诊断标准（4） 组织低灌注： 1、高乳酸血症（2mmol/L）； 2、毛细血管再充盈时间延长（3秒） 严重脓毒症标准 1、乳酸水平超过测量上线 2、充分液体复苏后持续2小时UO0.5ml/kg/h 3、无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2250）； 4、有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2200）； 5、肌酐176.8ummol/L； 6、胆红素34.2ummol/L 7、PLT10×109/L 8、凝血功能障碍INR1.5。 =sepsis引起的组织灌注不足或器官功能障碍（存在由于感染所致的以下任何一项） 感染性休克定义 定义：是严重感染中毒症的亚型，指进行液体复苏治疗后，但仍持续存在低血压和低灌注。在经过正性肌力药物或缩血管药治疗后，患者可不表现为低血压，但组织低灌注或器官功能障碍仍持续存在。 脓毒症诊断层次 Sepsis：可能或明确的感染证据+ 全身 感染表现 Severe sepsis：脓毒症+组织低灌注或器 官功能障碍 Septic shock：重度脓毒症 特殊类型 组织低灌注 脓毒症治疗 初始治疗 液体复苏 抗生素和感染控制 血流动力学支持治疗及其他辅助治疗 其他支持治疗 初始3小时内完成 有无感染，哪的感染，什么感染 测定血乳酸水平 应用抗生素前获得血培养标本 应用广谱抗生素 在低血压和/或乳酸≥4mmol/L时，输注30ml/kg晶体液（生理盐水、乳酸钠溶液等）。 6小时内完成 对早期液体复苏无反应的低血压患者，应用缩血管药物维持MAP≥65mmHg 在容量复苏后持续低血压（感染性休克）或初始血乳酸≥4mmol/L：如测量CVP、中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度（需留置漂浮导管监测） 6小时内复苏目标（1C级） CVP 8-12mmHg MAP ≥65mmHg UO ≥0.5ml/kg/h SvO2 ≥65% 对乳酸水平升高的患者，复苏目标为达到乳酸正常（2C） 液体复苏时需注意的几个问题 CVP仍然作为主要复苏指标 CVP在收到机械通气或者其他因素的影响可以适当上调达标指标（12-15mmHg） 只要发现血流动力学不稳定或者组织低灌注应该立即开始。 如何液体复苏 晶体液（1A）：半小时内予晶体液500ml快速静点，观察CVP变化。 胶体液(2B)：半小时内予白蛋白250ml（20g），观察CVP变化。 目前指南没有推荐应用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液 抗生素与感染控制 留取两个或更多的血培养 至少一个血培养应从外周留取血标本 应从每个留置时间48小时的血管导管留取一个血培养 根据临床情况对其他部位进行培养。 如果保证安全，应立即进行影像学检查以明确可