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脑瘫儿童精细运动功能评估表（FMFM）
姓名＿＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿ 测验日期＿＿＿＿＿＿＿ 身高＿＿＿＿厘米 测试人员＿＿＿＿＿＿＿
诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 出生日期＿＿＿＿＿＿＿ 体重＿＿＿＿公斤 陪同人员＿＿＿＿＿＿＿
上肢功能分级＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 实足年龄＿＿＿＿＿＿＿ 头围＿＿＿＿厘米 测验次数＿＿＿＿＿＿＿
项目
能区
A区 视觉追踪
B区 上肢关节活动能力
C 区 抓握能力
D区 操作能力
E区 手眼协调
1
视觉追踪摇铃
伸手臂
抓握方木
移动小木桩
手指触摸小丸
穿线
2
听觉追踪
接近中线
双手同时各握一块方木
方木递交
手指戳洞
临摹十字
3
视觉追踪—右侧至左侧
抓握摇铃
抓小丸
敲击杯子
将7块方木放入杯中
描线
4
视觉追踪—左侧至右侧
伸手抓纸
弄皱纸
连接方木
将小丸放入瓶中
搭楼梯
5
视觉垂直追踪
双手合握
抓握方木
拍手
放小木桩
临摹长短均等的十字
6
打开书
放开方木
伸向第3块方木
四块方木搭高楼
搭金字塔
7
倒小丸
单手握两块方木
用勺子敲击
放形状
两点连线
8
手碰自己部位
抓小丸
拧开瓶盖
造七块方木的高楼
临摹画正方形
9
画线
抓笔
逐页翻书
搭火车
剪圆形
10
前三指抓方木
剪开纸
穿珠子
折纸
11
把纸剪成两半
模仿画垂线
剪正方形
12
解开钮扣
模仿画横线
13
在线条之间涂色
快速放小丸
合计
精细运动能力总分＿＿＿＿＿＿
精细运动能力总分＿＿＿＿＿＿
原始总分＿＿＿＿＿
备注：
备注：
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