休克病人的护理.PPT

1.精神状况（意识或表情） 精神状态能够反应脑组织血流灌注和全身循环状况的反映。如患者神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明患者的循环血量已基本足够；相反若患者表情淡漠、烦躁不安、头晕眼花、从卧位改为坐位时出现晕厥、谵妄或嗜睡、昏迷则反映循环血量不足，脑因循环不良而发生障碍。 2014-5-29 * 2.皮肤温度、色泽 皮肤温度和色泽能反应体表灌流的情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克情况存在。 2014-5-29 * 3.血压 血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一，但血压并不是反映休克程度最敏感的指标。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压11.97kPa（90mmHg），脉压2.66kPa（20mmHg），是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。 2014-5-29 * 4.脉率 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。 2014-5-29 * 5.尿量 尿量是反映肾灌注情况的指标，同时也反映其他器官灌注情况，也是反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效的重要指标。 休克时，应动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正。尿比重主要反映肾血流与肾小管功能，抗休克后血压正常，但尿量少且比重增加，表示肾血管收缩仍存在或仍存在血容量不足。 2014-5-29 * 重在观察早期的表现！ 兴奋、不安、出冷汗、P↑、脉压↓、BP ↓ 、尿↓ 若出现神志淡漠、反映迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压至90mmHg以下及尿少者，标志病人进入了休克抑制期。 2014-5-29 * 病情评估—资料收集 1.中心静脉压(CVP) 正常值：5-10cmH2O 5cmH2O 血容量不足 15cmH2O 心功能不全静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过高 20cmH2O 充血性心衰 意义：1)反映全身血容量与右心功能之间的关系； 2)血压和CVP的综合判断可指导扩容治疗 2014-5-29 * 2014-5-29 * 零点的定义应该是腋中线第4肋间 2014-5-29 * 以动脉血压和CVP作为扩容的监测 动脉血压 中心静脉压 原因 处理 ↓ ↓ 血容量不足 积极补液 正常 ↓ 血容量轻度不足 适当补液 ↓ ↑ 血容量相对较多 限制输液，应用强心剂 ↑ 正常 血管收缩，循环阻力增加 适当应用扩血管药 2014-5-29 * 2.肺毛细血管楔压（PCWP） 正常值：0.8-2.0KPa(6-15mmHg) 意义：1)反映肺静脉，左心房和左心室的功能状态； 过低：血容量不足（较CVP敏感） 过高：左心房压力增高（急性肺水肿） 2)CVP和PCWP综合分析可指导扩容治疗。 2014-5-29 * 以CVP和PCWP作为扩容的监测 CVP (cmH2O) PCWP (mmHg) 原因 处理 5 12 12-18 12-18 12-18 5 15 15-18 20-25 25 血容量不足 血容量仍不足 血容量已接近正常或已正常 肺充血 肺水肿 积极扩容 继续扩容 适当限制补液 限制输液，应用扩血管药物 严格限制输液，应用强心，利尿及扩血管药物 2014-5-29 * 心排出量（CO） 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 胃肠粘膜内pH值监测 DIC监测 2014-5-29 * 护理评估-病情判断 1.早期 1）口渴，面色苍白，皮肤湿冷，口唇或四肢末梢轻度发绀； 2）神志清楚，伴有轻度兴奋，烦躁不安； 3）血压正常，脉快，弱； 4）呼吸深快； 5）尿少； 6）眼底动脉痉挛。 2014-5-29 * 护理评估-病情判断 2.中期 1）全身皮肤淡红，湿润，四肢温暖； 2）烦躁不安，神志恍惚； 3）体温正常或升高； 4）脉细弱，血压60mmHg 5）偶尔出现呼衰； 6）尿少； 7）眼底动脉扩张； 8）甲皱微循环不良。 2014-5-29 * PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板