休克病人的监护.PPT

休克病人的监护 定义 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。 休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，未能及时发现及治疗，可引起死亡。 分类 按休克的原因分类： 1、低血容量性休克 2、感染性休克 3、心源性休克 4、神经源性休克 5、过敏性休克 分类 按休克的始动因素分: 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、心外阻塞性休克 4、分布性休克 分类 按休克时血流动力学特点分类: 1、低排高阻型休克：低动力性休克（冷休克） 2、高排低阻型休克：高动力性休克（暖休克）   临床表现 休克前期： l 精神紧张、烦躁不安 l 面色苍白、四肢湿冷 l 脉搏增快(100次/分）、呼吸增快 l 血压变化不大，但脉压缩小(30mmHg) l 尿量正常或减少(25～30ml/h) 临床表现 休克期： l 表情淡漠、反应迟钝 l?皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷 l?脉搏细速（120次/min）、呼吸浅速 l?血压进行性下降 l?尿量减少 l?浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长 l?代谢性酸中毒 ； 临床表现 休克晚期: l? 意识模糊或昏迷 l? 皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现 瘀点、瘀斑，四肢厥冷 l? 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微 弱或不规则、体温不升 l? 无尿 l? DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等 休克的监护 重点监测： 1、精神状态 2、皮肤黏膜 3、脉搏 4、血压 5、尿量 6、呼吸 7、体温 精神状态： 休克早期，脑部血流灌注无明显下降，神经系统兴奋，表现烦躁不安、焦虑或激动。 休克期和晚期，休克加重后，神经系统反应性下降，表情淡漠、反应迟钝、意识模糊、昏迷。 皮肤黏膜： 体表灌注情况的标志。 观察患者面颊部、口唇、甲床的颜色、温度和湿度。 血压: 休克最重要、最基本的监测手段。 通常认为：收缩压低于90mmhg，脉压小于20mmhg是休克存在的表现，血压回升，脉压增大是休克好转的征象。 脉搏： 休克时脉搏变弱、变快，常超过120次/分。常在血压下降之前出现。休克指数=脉率/收缩压。休克晚期心功能障碍时，脉搏可变为慢而细。 尿量： 反映肾灌注的有效指标。 尿少，早期休克或者是休克复苏不完全 当尿量维持在30ml/h时，一般休克已纠 正。 呼吸： 休克早期，浅而快，多有代偿性通气。 出现代偿性呼酸时，深而快。严重代酸时，深而慢。心衰时可出现潮式呼吸。 血流动力学监测(前负荷) 中心静脉压（CVP）:代表右心房或胸腔段 静脉内压力的变化，可反映全身血容量与 右心功能之间的关系。 正常值： 0.49~1.18kPa（5~12cmH2O） CVP BP 原因 处理原则 低 低 高 高 正常 低 正常 低 正常 低 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全/血容量相对过多 容量血管过度收缩 血容量不足/心功能不全 加快补液速度 适当补液 减慢补液速度强心药、纠酸 舒张血管 补液试验 中心静脉压与补液的关系 前负荷 肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 正常值：0.8~2.0kPa（6~15mmHg） PCWP↑肺循环阻力增加 PCWP↓血容量不足 后负荷 肺循环总阻力（PVR）、外周血管阻力（SVR）：PVR代表心室射血期作用于右心室肌的负荷，增高代表有肺血管病变。SVR代表心室射血期作用于左心室肌的负荷。 休克指数：是脉率与收缩压的比值。用于判断是否存在休克及其轻重程度。 休克指数小于0.5多提示无休克。 1.0-1.5提示有休克。 ﹥2.0提示有严重休克。 休克的诊断 1、有诱发休克的病因 2、意识异常 3、脉搏细速＞100次/分或不能触知 4、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性（压后再充血时间＞2秒）、皮肤花斑、黏膜苍白或发绀，尿量＜30ml/h或尿闭 5、收缩压＜80mmhg 6、脉压差＜2