传染性单核细胞增多症个案护理.PPT

个案护理—传染性单核细胞增多症 病情简介（一） 陈某，女，10岁。因“咳嗽、颈部肿痛一周”入院。患者一周前开始出现咳嗽，为阵发性连声咳，痰不易咳出，以早晨及晚间明显，活动后加重，伴咽痛、流涕，伴双侧颈部肿痛。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁”等治疗，咳嗽、右侧颈部好转。 一般情况、主诉、现病史 发热、咳嗽一周，伴左颈部肿块四天 患儿一周前出现发热，体温波动在38.5～40℃，不规则热，物理降温、口服退热药疗效不佳 四天前左颈后淋巴结肿大伴疼痛，直径2～3cm，中等硬度 主诉多于一项者按发生的先后次序列出， 并记录每个症状持续时间。主诉应能导致 第一诊断 原稿 陈某，女，10岁。因“发热、咳嗽一周，伴左颈肿块四天”入院。患儿一周前出现发热，体温波动在38.5～40℃，口服退热药后热可退，数小时后体温再次复升，热型不规则 。咳嗽为阵发性连声咳，痰不易咳出，以晨、晚明显，活动后加重，伴咽痛、流涕。四天前左颈后淋巴结肿大伴疼痛，直径2～3cm，中等硬度。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁及口服退热药”等治疗，咳嗽及颈部肿块稍好转。 记录发病时间、起病过程、主要症状、病情发展 及严重程度、接受过何种处理等及其他系统和全 身的伴随症状。 来院诊治的主要原因及发病经过 修改后 病情简介（二） 既往患川崎病病史，无肝炎、伤寒、结核等传染病接触史，无手术外伤史、药物过敏史，个人史、家族史无特殊记载。 患病时间、治疗情况及心脏彩超随防结果 既往史： 既往一般健康状况 疾病史 预防接种史 急慢性传染病史 创伤手术史 食物、药物过敏史 血液制品使用史 原稿 既往6年前曾患川崎病病史，住院期间予丙种球蛋白治疗（1g/Kg分两次用），出院后心电图及超声心动图随防3年共6次，冠状动脉未发现异常。无肝炎、伤寒、结核、水痘、腮腺炎等传染病史，无手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，否认家族及遗传病史。 修改后 病情简介（三） 身体评估：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，Bp96/72mmHg，左侧颈部可扪及数枚黄豆大小淋巴结，活动度可，最大约2×1cm，有压痛。咽充血，双侧扁桃体I°肿大。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及病理性杂音。肌力、肌张力正常，膝反射存在，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。 5岁以上测血压增加体重 体格检查：一般情况、面色、精神状态 皮肤、浅表淋巴结、头部及 器官、颈部、胸部、腹部、 脊柱和四肢、神经系统 详细描述咽部及颈部淋巴结症状 原稿 身体评估：T38.8℃，P102次/分，R24次/分，Bp96/72mmHg，体重32Kg。患儿精神稍差，面色潮红，四肢躯干未见皮疹。咽充血、疼痛，双侧扁桃体I°肿大，表面覆盖白色渗出物。左侧颈后可扪及黄豆大小淋巴结，活动度可，约1～2cm，有压痛。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及病理性杂音。腹平软，脐周稍有压痛。肌力、肌张力正常，无病理反射引出。 修改后 病情简介（四） 实验室检查：白细胞总数大致正常范围、淋巴细胞68%（见异形淋巴细胞10%）。B超见双侧颈部淋巴结肿大。 传染性单核细胞增多症诊断要点： 1、有发热、咽扁桃体炎、淋巴结和脾肿大，有眶周水肿、软腭粘膜出血斑等临床表现 2、外周血涂片异形淋巴细胞10%以上 3、EB病毒的证据如：嗜异凝集反应阳性，或EB病毒感染急性期抗体阳性 原稿 实验室检查：白细胞总数大致正常范围、淋巴细胞68%（见异形淋巴细胞10%）。嗜异凝集反应阳性，VCA-IgM阳性。B超见左侧颈后淋巴结肿大。 修改后 诊断：传染性单核细胞增多症 结合病例对该患者进行护理评估 患者一周前开始出现咳嗽，为阵发性连声咳，痰不易咳出，以早晨及晚间明显，活动后加重，伴咽痛、流涕，伴双侧颈部肿痛。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁”等治疗，咳嗽、右侧颈部好转。 现病史 围绕主诉进行描述 原稿 患儿一周前出现发热，体温波动在38.5～40℃，口服退热药后热可退，数小时后体温再次复升，热型不规则 。咳嗽为阵发性连声咳，痰不易咳出，以晨、晚明显，活动后加重，伴咽痛、流涕。四天前左颈后淋巴结肿大伴疼痛，直径2～3cm，中等硬度。曾予以“阿奇霉素、热毒宁、头孢西丁及口服退热药”等治疗，咳嗽及颈部肿块稍好转。 修改后 结合病例对该患者进行护理评估 既往 史 既往6年前曾患川崎病病史（住院号） 及与现病相同或类似的疾病（住院号） 结合病例对该患者进