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病历书写制度
上海瑞金医院
手写病史记录应用蓝黑色钢笔、水笔书写,力求通顺、完整简练、规范、字迹清楚整洁,不得修改、剪贴,医师应签全名。病史内容一律用中文书写,无正式译名的病名以及药品等可以例外。病历书写中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
一、?? 门诊病史书写制度
1、病历卡眉栏项目:病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录:
1)????? 初诊病史
A.? 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩,药名拼写无误。
B.? 病史:要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状,但一般性阴性症状可不列举;与本次疾病有关的既往史,特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
C.? 体检:要重点突出而无重要疏漏;除阳性体征外,与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
D.? 实验室检查:要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果,以资比较或引用。
E.? 诊断:应主次排列,力求完整全面,要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
F.? 处理意见:包括下列内容之一或数项。
a. 提出进一步检查的项目(及其理由)。
b. 治疗用药(药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径)
c. 随机(立即)会诊或约定会诊申请或建议。
d. 其他医疗性嘱咐。
e. 病休医嘱。
G.? 医师签名:签全名或盖章。
2)????? 复诊病史
A.? 复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
B.? 同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理,但可适当简化(例如:可在一开始即提明原先确定的诊断)。
C.? 一般复诊病史须写明:
a. 经上次处理后,病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
b. 初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录)。
c. 记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应)。
d. 根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。
e. 补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。
f. 医师签名。
D.? 对诊断已十分明确,治疗已相对固定,病情已基本稳定的慢性病患者,可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史,撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次(含3次)基本内容应包括:
a. 此前已明确的主要诊断。
b. 本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)简述及重要实验室检查结果记录。
c. 处方记录及医师签名。
3、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
4、就诊间隔时间过久,或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。
5、需请其他科室会诊,应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。而会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名(盖章)。
6、门诊病员需住院治疗时,由门诊医师签写住院证,并在病史上写明初步诊断。
二、?? 急诊病史书写制度
1、??????????? 急诊病史的基本书写。
1)????? 急诊病史要求内容完整精练,重点突出;
2)????? 病史要突出主诉与主要发病经过,简要描述与本病相关的既往史;
3)????? 体检记录重要阳性体征,必要时记录与疾病有关的阴性体征,尤其要注意与疾病有关的生命体征(体温、心率、呼吸、血压等)不可遗漏;
4)????? 同本次疾病有关的近期实验室检查或特殊检查结果,必须记录;
5)????? 诊断记录主要诊断或尚待证实的诊断;
6)????? 处理记录的内容包括:
A.? 必要的急诊检查项目
B.? 急诊处理意见或抢救措施
C.? 疾病涉及多科室的病人在病史记录中应有会诊意见或同时处理(抢救)记录,严格按首诊负责制有关规定执行
D.? 医疗性嘱咐
E.? 留观或住院的医嘱记录
F.? 病休意见
G.? “若出现…意外情况,请及时就医”
7)????? 医师签名或盖章。
2、??????????? 书写项目除了基本项目外,抢救病人必须记录抢救时间(以分计算)、病情演变、抢救经过,危重病人必须有谈话记录并有病危告知。
3、??????????? 急诊留观病史按住院病史要求书写。急诊留观病史必须在留观12小时内完成;留观后24小时内病程录必须有主治医师的查房内容;36小时内必须有主任医师(或副主任医师)的查房内容。
4、??????????? 关于家属签字,遇到以下情况必须要求家属签字:
1)????? 危重病人告病危与家属谈话后;
2)????? 开检查单后拒绝做检查;
3)????? 开处方、治疗单后拒绝付费、用药、做治疗;
4)????? 病人死亡,动员家属做尸解,告知其相关事宜后。
5、??????????? 关于抢救病人记录:
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