血液透析急性并发症及处理.PPTX

血液透析急性并发症及处理 2018-05 常见血液透析急性并发症 低血压 失衡综合征 透析器反应 高血压 肌肉痉挛 发热 低血压 透析中低血压是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低 10mmHg 以上，并有低血压症状 。发生率25%~50%。 原因： （1）容量相关性因素：包括超滤速度过快、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。 （2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。 （3） 心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。 （4） 其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。 临床表现 典型症状有恶心、呕吐、脉搏加快、血压正常或稍有下降，患者主诉头晕眼花、出冷汗，继而出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细速，严重可出现晕厥、意识障碍。 早期可出现一些特殊症状，如打呵欠、腹痛、便意、腰背酸痛，应予以重视， 及早处理，可有效防治低血压的发生。 紧急处理 对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 （1） 采取头低位。 （2） 停止超滤。 （3） 补充生理盐水 、50%GS、20%甘露醇或白蛋白溶液等。 （4） 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化； 如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。 预防 （1）建议应用带超滤控制系统的血透机。 （2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过 5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长 30min）等。 （3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。 （4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。 （5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。 （6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。 失衡综合征 失衡综合症是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症。 大多在透析结束后12~24h恢复正常。 原因 血液透析快速清除血液中溶质，使血液中溶质浓度（主要是尿素）急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除之，使血液和脑组织间产生渗透压差，大量水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高。 与脑缺氧有关。 失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。 临床表现 轻者表现为恶心、呕吐（严重的可出现喷射状呕吐）、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、嗜睡、肌肉痉挛，严重者伴抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍，极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。 临床表现 （1） 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和 pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。 （2） 重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于 24 小时内好转。 预防 针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。 （1） 首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在 30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在 2~3 小时内）、应用面积小的透析器等。 （2） 维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。 透析器反应 又名“首次使用综合征” ，指在透析时因使用新的透析器发生的临床症候群。 临床分为两类：A 型反应（过敏反应型）和 B 型反应。 原因 A 型透析器反应 患者对环氧乙烷、甲醛等消毒液过敏；透析膜的生物相容性差或对透析器的粘合剂过敏，使补体系统激活和白细胞介素释放。 有过敏病史及高嗜酸细胞血症，血管紧张素转换酶抑制药应