慢性阻塞性肺疾病急性加重临床研究进展.docx

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重是慢阻肺临床过程中的重要病程，而且是慢阻肺患者疾病过程中影响健康的主要疾病状态。慢阻肺患者25％的肺功能下降可归因于慢阻肺急性加重，并明显加速慢阻肺病程，慢阻肺急性加重是死亡的独立危险因素。在英国慢阻肺在患者急诊住院的原因中占据第二位。慢阻肺急性加重常常伴随心血管疾病，尤其是心肌梗死。慢阻肺急性加重在冬季更为多见，而且也更为严重。因而，慢阻肺全球防治创议(GOLD)特别强调慢阻肺急性加重的预防和避免慢阻肺急性加重的危险因素。 一 ??慢阻肺急性加重的定义 慢阻肺急性加重对患者和社会带来沉重疾病负担，但临床上缺乏完整、清晰、标准化的慢阻肺急性加重定义。目前国内外各种指南或策略对于慢阻肺急性加重的定义并未完全统一。GOLD2015年版中慢阻肺急性加重的定义为“慢阻肺急性加重是一种急性起病的事件，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常变异，并导致需要调整药物治疗方案”。 慢阻肺急性加重诊治中国专家共识(2014年修订版)提出了慢阻肺急性加重的新定义：“慢阻肺急性加重是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性)，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)”。 2015年美国胸科协会和加拿大胸科协会颁布的慢阻肺急性加重预防指南，将慢阻肺急性加重定义为“慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病自然过程中的事件，其特征是患者呼吸困难、咳嗽和/或痰量的变化超出正常每日的变异范围，通常急性起病，并且需要改变慢阻肺基础常规药物治疗。慢阻肺急性加重是一种需要接受抗生素和/或全身糖皮质激素治疗的临床事件，其严重程度按照预后进行分层。轻度急性加重患者存在临床症状，但不需要改变治疗；中度急性加重时，则需改变药物治疗并应用抗菌药物或系统性性糖皮质激素治疗；重度急性加重需住院治疗”。 二 ??慢阻肺急性加重的病因和发病机制 大多数慢阻肺急性加重的发病与呼吸道病毒感染相关，尤其是鼻病毒感染，其根源是普通感冒。应用分子生物学技术，可以在60％的慢阻肺急性加重病例中鉴别出呼吸道病毒。急性加重时如果合并病毒感染，与缺乏病毒感染的状态相比较，则可能有更为明显的气道炎症和系统性炎症。慢阻肺急性加重合并病毒感染尤其多见于冬季，而且住院治疗的概率也较高。环境污染可能也参与急性加重的发病，尤其与病毒感染出现交叉效应。通常慢阻肺稳定期患者的下呼吸道中存在细菌寄植，在急性加重期细菌负荷增加。但是细菌并不是急性加重的始动原因，而往往是继发于病毒感染。慢阻肺患者感染鼻病毒后改变了呼吸道微生物菌群，细菌负荷增加，尤其是流感嗜血杆菌显著增加，从而出现继发的细菌感染。 研究发现40%～60%的慢阻肺急性加重患者从痰液中可以分离出细菌，最常见的三种病原体为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。近来国内一项大型多中心研究显示，884例慢阻肺急性加重患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)。其中78.8％为革兰阴性菌，最为常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次为流感嗜血杆菌；15％为革兰阳性球菌，包括肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。 感染后的效应是气道的慢性炎症急性加剧，支气管狭窄的加重、气道黏膜水肿和黏液分泌的增加，导致动态过度充气明显恶化以及呼吸困难加重。呼吸困难加重是慢阻肺急性加重的显著特征。因此，任何减轻慢阻肺炎症的治疗措施，均可以降低急性加重的炎症程度并缩短急性加重的时间。支气管舒张剂通过减轻动态过度充气以缓解急性加重。 三 ??慢阻肺急性加重的频发急性加重表型 随着慢阻肺的疾病严重程度增加，急性加重可能会频繁发生。临床上有一组患者常常易于发生慢阻肺急性加重，并且与慢阻肺的严重程度无关。这一慢阻肺频发急性加重表型患者频发急性加重的决定因素是先前的急性加重病史，且具有一定的时间稳定性。这种现象可见于所有GOLD阶段的慢阻肺患者，包括GOLDⅡ期的慢阻肺患者。频发急性加重病史的患者具有特别容易发生再一次的急性加重的风险，其死亡的风险也更高。 慢阻肺频发急性加重的常见原因如下：炎症反应加剧(C反应蛋白、白细胞介素6、纤维蛋白原增加)；患者对病毒感染敏感性增加；呼吸道细菌寄植负荷增多；患者肺功能下降速率快；医疗护理差；患者患有抑郁和认知功能差；合并症加重；心血管疾病风险增多等。研究表明，这类患者生活质量恶化、住院风险增大并且再次发生急性加重的几率增加。频繁发生的急性加重使肺功能下降速率加快，功能状态恶化，因此识别这类频发急性加重风险的患者，并且对这些患者进行靶向治疗至关重要。 四 ??慢