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低血容量性休克的监测及液体治疗* 定义* 休克(Shock)——是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与,以机体循环系统功能紊乱、尤其是微循环功能障碍为主要特征,并可能导致器官功能衰竭等严重后果的全身调节紊乱性病理过程。 定义 低血容量休克(Hypovolemic Shock)——由于血容量减少引起的休克。见于失血、失液、烧伤。大量体液的丧失使血容量急剧减少,静脉回流不足,心输出量减少和血压下降,压力感受器的负反馈调节冲动减低,引起交感神经兴奋,外周血管收缩,组织灌注流量下降, 定义 在临床表现出“三低一高”,即中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、动脉血压(BP)的下降,总外周阻力(Total Peripheral Resistance TPR)升高。 二.病因 (一).外科疾病:如创伤、烧伤、消化 道出血、腹腔内出血、肠梗阻、肠瘘 (二).内科疾病:如上消化道出血 (三).妇产科疾病:如异位妊娠、产后 出血 (四).皮肤科疾病:如表皮松解皮疹 (五).传染科疾病:如霍乱 三.低血容量休克的发病机制 (一).休克1期(微循环缺血性缺氧期):主要是小血管收缩或痉挛,使组织灌流量减少,出现少灌少流、灌少于流的情况,与交感-肾上腺髓质系统兴奋有关,此期为代偿期。 三.低血容量休克的发病机制 (二).休克2期(微循环淤血性缺氧期):特征是淤血,与酸中毒、局部舒血管代谢产物增多、血液流变学的改变、内毒素的作用等有关,此期为可逆性失代偿期。 三.低血容量休克的发病机制 (三).休克3期(微循环衰竭期、又称DIC期):主要是微循环淤滞更加严重,微血管反应性显著下降,多数伴随DIC的发生,此期为休克难治期。 四.临床表现 (一).休克1期:患者表现为脸色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少,心功能正常,神志清楚,血压可骤降、略降或正常,但脉压差明显减少,更具早期诊断意义。 四.临床表现 (二).休克2期:血压进行性下降,出现心脑功能障碍,少尿或无尿,皮肤发绀,可出现花斑。 四.临床表现 (三).休克3期:出现循环衰竭(升压药的使用难以恢复血压),毛细血管无复流现象(no-reflow 即血压恢复仍不能恢复毛细血管的血流),重要器官功能障碍或衰竭。 五.监测指标* (一).一般监测:皮肤、神志、无创血压、心率、尿量等。 五.监测指标 (二).休克指数*: SI=心率(次/分)/收缩压(mmhg),正常值为0.5-0.7 ,最大值为5(收缩压=0时)。可用来估计失血量,SI=1.0时失血量约占总血量的20-30%;SI=1.5-2.0时失血量约占总血量的30-50%。 五.监测指标 (三).有创的血流动力学监测 (三).有创的血流动力学监测 1、有创外周动脉血压监测 ①方法:行桡动脉(或肱动脉、足背动脉、股动脉及腋动脉)置管,通过连接管,经过换能器、放大器处理后,可在监护仪显示数字及波形。 1、有创外周动脉血压监测 SBP:代表心肌收缩力和心排血量 DBP:与冠脉血流有关 MAP(平均动脉压): MAP=DBP+K* (SBP-DBP),与心排和全身血管阻力有关,与脑血流灌注有关, 有创外周动脉血压监测 注意:直接测压较无创高5~20 mmhg,股动脉较桡动脉收缩压高10~20 mmhg,舒张压低15~20 mmhg。 ②正常值:成人 SBP: 90~140mmhg DBP: 60~80mmhg。 1、有创外周动脉血压监测 ③临床意义:动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接关系,反映心脏后负荷、心肌耗氧和作功及外周组织和器官血流灌注,是判断循环功能的有用指标。 2、中心静脉压(CVP)测定 ①方法:经颈内静脉(或锁骨下静脉、股静脉*)置管,通过连接管与输液器相连,根据标尺读数,也可通过换能器、放大器和显示器记录数据、波形。 2、中心静脉压(CVP)测定 ②正常值:5~12cmh2O ③临床意义:评价右心功能及循环血量。 3、肺小动脉楔压*(PAWP): 指导管插入肺动脉的小分支、导管顶端和肺微血管静脉腔之间形成自由通道时所测得的压力。 3、肺小动脉楔压(PAWP) ①方法:使用Swan-Ganz漂浮导管(四腔管,顶端开口测肺动脉压和取血;近端开口(距顶端30cm)测右房压或中心静脉压;第三腔开口位于靠近顶端的气囊内;金属导线终止于顶端近侧3.5-4.0cm处,与热电阻相连,另一端接上心排量计算机) 肺小动脉楔压(PAWP) 经深静脉置管置入S-G导管,根据不同压力波形判断导管远端到达的位置,当远端到达肺小动脉时,使气囊充气,便可测得PAWP。 3、肺小动脉楔压(PAWP) 先进肺动脉导管还可测CVP、RAP、RVP、PAP,CO、混合静脉血氧饱和度(SvO2),行心内膜起搏等。 ②正常值:5-15mmhg, ③
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