急腹症诊断思维程序.ppt

急腹症诊断思维程序 急腹症是腹部急性疾患的总称。是以急性腹痛为其共同表现，具有发病急，变化快、病情重的特点。急腹症需要紧急手术治疗的称为外科急腹症。然而起病的急缓和腹痛的轻重都是相对的，其间并无绝然的界限，而以手术为主要治疗手段也就仅现阶段的认识而言，随着认识的进展，一些疾病的治疗方法也必然随之改变。 （一）诊断方法与步骤 早期及时地诊断与治疗关系到急腹症病人的生命安危。因此，如何能够在正确思维引导下，沿着科学程序，进行正确诊治是一个十分值得重视的临床课题。 1．诊断资料的收集 急腹症患者的所有诊断资料，必须在有限的时间内完成。危急病例，在诊断资料收集的同时，尚需进行必要的应急治疗。 (1)病史采集： 做到简洁迅速、真实全面。应着重了解以下7个方面的情况：发病情况、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴随的症状及其他情况。 1)发病情况：包括发病的诱因、起病的急缓、症状出现的先后主次和演变过程等。 2)腹痛的性质： 在诊断与鉴别诊断上极重要。腹痛大体上可以分成三种，往往表示病变的不同性质。持续性钝痛或隐痛，一般为炎症或少量出血刺激腹膜的表现；阵发性绞痛，一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度；既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。 3)腹痛的程度：临床上常将腹痛粗分为轻、中、重三型。炎症引起的腹痛一般较轻，如阑尾炎致的腹痛，多可以忍受；管腔梗阻引起的绞痛常都较剧烈，如肠梗阻、肠道蛔虫症病人，往往满床翻滚，辗转不安；胃十二指肠溃疡穿孔、出血性胰腺炎、宫外孕破裂等，则腹痛最为剧烈，常引起疼痛性休克。 4)腹痛的部位：对病变所在有定位意义，但应注意有些疾病虽然表现为急性腹痛，而病变都在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等都可以出现明显上腹部疼痛。 5)腹痛的转移和放射痛：某些急性腹痛有特定的转移痛与放射痛，对诊断有一定的参考价值。如急性阑尾炎的腹痛常由上腹或脐周开始，逐渐转移至右下腹。急性胰腺炎向左腰部，左腰背部或呈囊带状放射疼痛；约有1/2胆囊炎胆石症疼痛放射至右肩背部；胃十二指肠球部疾病放射至剑突并伸展至脐部；约1/3胃十二指肠溃疡穿孔因膈肌受刺激可出现肩痛；小肠疾病放射至脐周；结肠疼痛常牵涉至脐下，位于中线一侧；子宫直肠疾病引起的疼痛常放射至腰骶部；输尿管结石常引起会阴或大腿内侧的放射痛；附睾精索及前列腺疼痛可牵涉到腹股沟上方区域及会阴、阴茎；睾丸疼痛可牵涉至耻骨联合上方及阴茎；肝脓肿向横膈穿破前的唯一病征是肩顶痛；脾破裂可出现左肩放射痛。 6)腹痛时伴随的症状：腹痛常不是单一的症状，伴随有相应器官功能障碍出现的一系列症状，如血尿、腹泻、血便、呕吐、寒战高热、休克、黄疽、紫癜、阴道流血等，对诊断有一定的帮助。 7)其他情况：如腹痛开始的时间，一般腹痛持续6h以上者，可以认为并非简单的功能性疾病，需严密观察。还应注意既往史，腹部手术史，外伤史及一些特殊疾病史、家族史等。对防止误诊、漏诊是有帮助的，特别是在某种特殊情况下。 (2)体格检查：从接触患者起，实际上体检已在进行。要善于察颜观色，患者的表情、容貌、姿态、体位、步态等都可为诊断和反应病情的严重程度起到初步的判断作用。体温、脉搏、呼吸和血压必须常规测量，以提示重要生命器官的功能情况及患者的感染、中毒状态。 腹部检查无疑作为重点，视、触、叩、听各有其特殊价值。应注意以下几个方面： 腹部视诊：宜裸露全腹，以免遗漏嵌顿性腹股沟疝、股疝；应注意腹型改变及蠕动波，腹式呼吸变化，腹壁切口疤痕及腹壁静脉曲张情况。 腹部触诊：为腹部检查之重点，应着重判断以下4个方面。①腹腔脏器有无炎变；腹内脏器炎变，腹部就会产生压痛，若炎变波及腹膜，就会出现肌紧张和反跳痛。腹膜广泛受到炎症刺激就可产生板状腹。②病变所在的部位或器官：一般而言，腹部压痛最明显的部位常常是病变脏器所在的位置。③腹内可否触及包块：腹内发现包块是异常的信号，应予警惕，认真鉴别。④肝脾是否肿大：肝大多属于本身疾病所致，反复发作的胆囊炎、胆石症病人也会继发肝肿大；脾大的病因较复杂，除肿瘤及脾脓肿外，多属内科疾病；肝脾肿大并存多见门脉高压征，往往继发上消化道出血。 腹部叩诊：应着重了解及判断二点：肝浊音界及移动性浊音变化与出现否。 肝浊音界缩小或消失说明腹腔内有气体，常见于急性胃肠穿孔，高度肠胀气。移动性浊音阳性说明腹腔内有流体，且至少有500ml以上的流体时，叩诊可出现阳性征。常见于内出血、腹水、巨大脓肿穿破时。 腹部听诊：听肠鸣音必须耐心，每次3~5min，多次反复听诊后才能做出结论。腹部听诊也应着重了解三点：肠鸣音消失或减弱表