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家庭基本情况调查表
区县; 乡镇; 村; 幼儿园;
家长姓名; 电话; 填表日期; 编码
家庭基本情况
选项
答案
被访谈家长年龄?
岁
被访谈家长性别
1=男,2=女
被访谈家长教育程度
1=小学及以下,2=初中,3=高中及中专,4=大专,5=本科及以上
儿童怎么称呼您?
1=父亲,2=母亲,3=爷爷/奶奶,4=外公/外婆,5=其它,请说明
家里有几口人?
口
儿童的爷爷,奶奶,外公,外婆中有人和孩子吃住在一起吗?
1=有,2=没有
和儿童吃住在一起的那些长辈(爷爷、奶奶、外公或外婆)的身体情况如何?
1=很好,2=一般,3=较差
儿童是哪一年出生的?
年
儿童是哪一月出生的?
月
儿童有亲兄弟/姐妹吗?
1=有,2=没有
您家住房类型
1=土房,2=石头木瓦房,3=砖木瓦房,4=砖混瓦房,5=砖混楼房,6=其他,请说明
您家住房建筑面积?
平方米
您家房子现在值多少钱
1=没有房子,2=5千以下,
3=5千到1万,4=1到5万,
5=5到10万,6=10万以上
儿童父亲基本情况
选项
答案
儿童父亲年龄?
岁
儿童父亲教育程度?
1=小学及以下,2=初中,3=高中及中专,4=大专,5=本科及以上
儿童父亲主要工作情况?
1=只务农,2=边打工,边务农,3=在外打工,4=自营工商业者,5=国家工作人员
儿童父亲今年在哪个省工作?
省
儿童父亲今年在哪个市(县)工作?
市(县)
儿童父亲现在大部分时间在家里住吗?
1=在,2=不在
儿童父亲在外务工多少年了?
年
儿童父亲今年给家里寄回了多少钱?
元
儿童母亲基本情况
选项
答案
儿童母亲年龄?
岁
儿童母亲教育程度?
1=小学及以下,2=初中,3=高中及中专,4=大专,5=本科及以上
儿童母亲主要工作情况?
1=只务农,2=边打工,边务农,3=在外打工,4=自营工商业者,5=国家工作人员
儿童母亲今年在哪个省工作?
省
儿童母亲今年在哪个市(县)工作?
市(县)
儿童母亲大部分时间在家里住吗?
1=在,2=不在
儿童母亲在外务工多少年了?
年
儿童母亲今年给家里寄回了多少钱?
元
儿童饮食和营养情况
选项
答案
您家儿童上幼儿园了吗?
1=上了,2=没上
您家儿童有在幼儿园吃饭吗?
1=有,2=没有
在幼儿园吃几顿饭?
顿
每天儿童吃多少顿饭?
顿
您听说过蛋白质吗?
1=听说过,2=没听说过
您听说过维生素吗?
1=听说过,2=没听说过
您听说过微量元素吗?
1=听说过,2=没听说过
儿童晒太阳不好,因为会变黑
1=是,2=否
母乳喂养是比奶粉喂养好
1=是,2=否
红萝卜熟吃比生吃更有营养
1=是,2=否
西红柿熟吃比生吃更有营养
1=是,2=否
蔬菜炒熟了吃比生吃更有营养
1=是,2=否
买的各种方便面比自家做的西红柿鸡蛋面更有营养
1=是,2=否
买的水果罐头比新鲜水果更有营养
1=是,2=否
生病的鸡/鸭/鹅/猪等在没病死之前是可以杀了吃
1=是,2=否
儿童卫生的基本情况
选项
答案
您家小孩的餐具是个人专用的吗?
1=是,2=否
您家小孩的餐具会消毒吗?
1=会,2=不会
儿童餐具多长时间消毒一次?
请文字说明
儿童奶瓶多长时间消毒一次?
请文字说明
如果用开水煮消毒,水开后还需要煮多长时间?
分钟
如果用水蒸气消毒,水开后还需要蒸多长时间?
分钟
您家小孩是和大人一块睡吗?
1=是,2=不是
您家小孩有自己单独的被褥吗?
1=有,2=没有
您家小孩的被褥多长时间晾晒一次?
天
儿童卫生的基本情况(续)
选项
答案
您家小孩有自己专用的毛巾吗?
1=有,2=没有
您家小孩有自己专用的水杯吗?
1=有,2=没有
您家小孩饭前便后会洗手吗?
1=每次会,2=有时会,3=不会
您家小孩多长时间洗一个澡?
天
您家小孩多长时间剪一次手指甲?
天
您家小孩多长时间剪一次脚趾甲?
天
您家室内采光/照明情况如何?
1=好,2=一般,3=较差
您家室内采光/照明情况如何?
1=好,2=一般,3=较差
儿童教育情况
选项
答案
您觉得幼儿教育重要吗?
1=重要,2=一般,3=不重要
您家小孩喜欢去幼儿园吗?
1=喜欢,2=一般,3=不喜欢
您会陪孩子玩游戏吗?
1=会,2=不会
您会陪孩子一起运动吗?
1=会,2=不会
你会教孩子数数吗?
1=会,2=不会
你会教孩子背诗吗?
1=会,2=不会
你会教孩子唱歌吗?
1=会,2=不会
你会教孩子画画吗?
1=会,2=不会
您会带孩子去参加一些聚会活动吗?
1=会,2=不会
您会要孩子自己穿/脱衣服吗?
1=会,2=
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