家庭基本情况调查表.doc

PAGE PAGE 1 家庭基本情况调查表 区县； 乡镇； 村； 幼儿园； 家长姓名； 电话； 填表日期； 编码 家庭基本情况 选项 答案 被访谈家长年龄？ 岁 被访谈家长性别 1=男，2=女 被访谈家长教育程度 1=小学及以下，2=初中，3=高中及中专，4=大专，5=本科及以上 儿童怎么称呼您？ 1=父亲，2=母亲，3=爷爷/奶奶，4=外公/外婆，5=其它，请说明 家里有几口人？ 口 儿童的爷爷，奶奶，外公，外婆中有人和孩子吃住在一起吗？ 1=有，2=没有 和儿童吃住在一起的那些长辈（爷爷、奶奶、外公或外婆）的身体情况如何？ 1=很好，2=一般，3=较差 儿童是哪一年出生的？ 年 儿童是哪一月出生的？ 月 儿童有亲兄弟/姐妹吗？ 1=有，2=没有 您家住房类型 1=土房，2=石头木瓦房，3=砖木瓦房，4=砖混瓦房，5=砖混楼房，6=其他，请说明 您家住房建筑面积？ 平方米 您家房子现在值多少钱 1=没有房子，2=5千以下， 3=5千到1万，4=1到5万， 5=5到10万，6=10万以上 儿童父亲基本情况 选项 答案 儿童父亲年龄？ 岁 儿童父亲教育程度？ 1=小学及以下，2=初中，3=高中及中专，4=大专，5=本科及以上 儿童父亲主要工作情况？ 1=只务农，2=边打工，边务农，3=在外打工，4=自营工商业者，5=国家工作人员 儿童父亲今年在哪个省工作？ 省 儿童父亲今年在哪个市（县）工作？ 市（县） 儿童父亲现在大部分时间在家里住吗？ 1=在，2=不在 儿童父亲在外务工多少年了？ 年 儿童父亲今年给家里寄回了多少钱？ 元 儿童母亲基本情况 选项 答案 儿童母亲年龄？ 岁 儿童母亲教育程度？ 1=小学及以下，2=初中，3=高中及中专，4=大专，5=本科及以上 儿童母亲主要工作情况？ 1=只务农，2=边打工，边务农，3=在外打工，4=自营工商业者，5=国家工作人员 儿童母亲今年在哪个省工作？ 省 儿童母亲今年在哪个市（县）工作？ 市（县） 儿童母亲大部分时间在家里住吗？ 1=在，2=不在 儿童母亲在外务工多少年了？ 年 儿童母亲今年给家里寄回了多少钱？ 元 儿童饮食和营养情况 选项 答案 您家儿童上幼儿园了吗？ 1=上了，2=没上 您家儿童有在幼儿园吃饭吗？ 1=有，2=没有 在幼儿园吃几顿饭？ 顿 每天儿童吃多少顿饭？ 顿 您听说过蛋白质吗？ 1=听说过，2=没听说过 您听说过维生素吗？ 1=听说过，2=没听说过 您听说过微量元素吗？ 1=听说过，2=没听说过 儿童晒太阳不好，因为会变黑 1=是，2=否 母乳喂养是比奶粉喂养好 1=是，2=否 红萝卜熟吃比生吃更有营养 1=是，2=否 西红柿熟吃比生吃更有营养 1=是，2=否 蔬菜炒熟了吃比生吃更有营养 1=是，2=否 买的各种方便面比自家做的西红柿鸡蛋面更有营养 1=是，2=否 买的水果罐头比新鲜水果更有营养 1=是，2=否 生病的鸡/鸭/鹅/猪等在没病死之前是可以杀了吃 1=是，2=否 儿童卫生的基本情况 选项 答案 您家小孩的餐具是个人专用的吗？ 1=是，2=否 您家小孩的餐具会消毒吗？ 1=会，2=不会 儿童餐具多长时间消毒一次？ 请文字说明 儿童奶瓶多长时间消毒一次？ 请文字说明 如果用开水煮消毒，水开后还需要煮多长时间？ 分钟 如果用水蒸气消毒，水开后还需要蒸多长时间？ 分钟 您家小孩是和大人一块睡吗？ 1=是，2=不是 您家小孩有自己单独的被褥吗？ 1=有，2=没有 您家小孩的被褥多长时间晾晒一次？ 天 儿童卫生的基本情况（续） 选项 答案 您家小孩有自己专用的毛巾吗？ 1=有，2=没有 您家小孩有自己专用的水杯吗？ 1=有，2=没有 您家小孩饭前便后会洗手吗？ 1=每次会，2=有时会，3=不会 您家小孩多长时间洗一个澡？ 天 您家小孩多长时间剪一次手指甲？ 天 您家小孩多长时间剪一次脚趾甲？ 天 您家室内采光/照明情况如何？ 1=好，2=一般，3=较差 您家室内采光/照明情况如何？ 1=好，2=一般，3=较差 儿童教育情况 选项 答案 您觉得幼儿教育重要吗？ 1=重要，2=一般，3=不重要 您家小孩喜欢去幼儿园吗？ 1=喜欢，2=一般，3=不喜欢 您会陪孩子玩游戏吗？ 1=会，2=不会 您会陪孩子一起运动吗？ 1=会，2=不会 你会教孩子数数吗？ 1=会，2=不会 你会教孩子背诗吗？ 1=会，2=不会 你会教孩子唱歌吗？ 1=会，2=不会 你会教孩子画画吗？ 1=会，2=不会 您会带孩子去参加一些聚会活动吗？ 1=会，2=不会 您会要孩子自己穿/脱衣服吗？ 1=会，2=