护理技术操作常见并发症预防及处理.doc

第二篇 临床护理技术操作常见并发症预防及处理 第一章 体温、脉搏、呼吸测量法操作及并发症处理 第一节 操作评估 (一)评估患者的身体状况、意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况。 (二)评估患者适宜的测温方法和测量部位皮肤情况。 (三)排除影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素。 (四)观察患者发热情况，判断热型。 第二节 操作流程 数呼吸 操作前 数呼吸 操作前 洗手 准备用物携至床旁 查对 解释评估安抚患者，取合适体位 操作中 选择测体温方法 发放体温计 口温 腋温 肛温 擦干腋下，水银端放腋窝深处紧贴皮肤屈臂过胸夹5~10min取 侧、俯、屈膝仰卧，暴露肛门润滑肛表水银端插3~4cm,3min取 数脉搏 患者手臂置舒适位，护士以示、中、无名指端按压在桡动脉等搏动明显处 口表体温计水银端斜放于舍下热窝3min取 似数脉搏，观察胸、腹式呼吸 取出体温计读数、记录 操作后 取舒适体位 整理床单位 整理用物 洗手 绘制 第三节 操作并发症处理 （一）汞中毒 发生原因 (1)体温计质量不符合要求，有破损。 (2)患者在测量体温时不慎将体温计损坏。 (3)护士选择测体温的方法不正确。 临床表现 (1)咽部肿痛、流涎、口渴、腹痛、腹泻等症状。 (2)严重者出现呕血、便血。 (3)部分患者还可能出现视力模糊、视野缩小、听力减退、体温升高等症状。 预防 (1)在测量体温前检查体温计是否完好。 (2)婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸者禁用止口温测量。腋下测量时，有专人守护，防止意外。 (3)如将水银误服，应立即采取防汞中毒的措施，如口服蛋清或牛奶，病情允许嘱患者食粗纤维食物，促进水银的排泄。 处理流程 及时清理口腔内的玻璃碎片→查看皮肤、黏膜是否有破损→采取防汞中毒的措施→遵医嘱对症处理→处理残留在现场的水银→保持室内通风→严密观察病情变化→记录 （二）皮肤破损 1.发生原因 （1）体温计质量不符合要求，有破损 （2）患者在夹体温计时用力不当或放位置不合适。 （2）测量腋温时卧位方法不正确。 （4）插入肛表时用力过大。 2.临床表现 皮肤有划痕、戳伤。 3.预防 （1）在测量体温前检查体温计是否完好。 （2）测量腋温时前臂屈肘过胸，体温计水银端放在腋窝深处，过度消瘦的患者不宜侧腋温。 （3）测量体温时，夹体温表的肢体保持不被受压。 （4）插入肛表时动作轻柔，为小儿插入肛表时护士应守护在床旁并用手扶托体温计，防止失落和折断。 4.处理流程 查看皮肤破损程度→通知医生→遵医嘱处理→及时清理破损的体温表碎片→处理残留在现场的水银→严密观察皮肤变化→记录 第二章 血压测量发操作及并发症处理 第一节 操作评估 （一）评估患者的意识、年龄、病情、合作程度和治疗情况。 （二）评估患者适宜的测量方法和测量部位皮肤状况。 （三）排除影响测量血压准确性的因素。 第二节 操作流程 查对、解释、评估、安抚患者取舒适坐位或卧位操作前准备用物携至床旁洗手 查对、解释、评估、安抚患者 取舒适坐位或卧位 操作前 准备用物携至床旁 洗手 操作中卷袖、露臂（肱动脉与心脏呈一水平）手掌向上 操作中 卷袖、露臂（肱动脉与心脏呈一水平）手掌向上 打开血压计垂直放置，开启水银槽开关 听诊器头置肱动脉搏动最明显处，固定 驱尽袖带空气平绕于上臂中部、下缘及松紧适宜 关气门，注气至肱动脉搏动消失后 缓慢放气细听第一声搏动音及转变音（消失音） 记录 整理床单位 取舒适体位 取袖带、排余气、关闭开关、盖盒盖 整理用物 洗手 记录 操作后 第三节 操作并发症处理 （一）皮肤受损 1.发生原因 袖带过窄，缠绕过紧或时间过长，是局部血供受阻，引起皮肤受损。 2.临床表现局部皮肤出现青紫、瘀斑、肢体麻木、肢温降低，严重时出现皮肤破溃。 3.预防 （1）选择合适的袖带，松紧都以能插入一指为宜。 （2）经常检查测量的局部皮肤，保持手臂血液循环通畅。 （3）尽可能在测血压之前缠绕袖带，测量结束后解除袖带。 4.处理流程 停止在皮肤受损肢体测量→在患者肘部及躯干之间垫一软枕并抬高患肢→观察局部皮肤→记录 第三章 卧床患者更换床单法操作及并发症处理 第一节 操作评估 （一）评估患者的病情、皮肤情况、有无活动限制、心理反应及合作程度。 （二）评估患者自理能力，了解患者有无约束、牵引及各种管路情况。 （三）评估患者病床单位的清洁程度、病室环境是否安全保暖。 （四）观察引流管理是否脱落、受压。打折，引流是否通畅。 （五）观察患者损伤部位、伤口和牵引情况。 第二节 操作流程 操作前洗手，戴口罩，取手表准备用物携至床旁 操作前 洗手，戴口罩，取手表 准备用物携至床旁 甲：查对、解释、评估、大小便准备、安抚患者，移至床旁桌、凳，将用物一次放在凳上操作中