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缺血性脑卒中急性期溶栓治疗进展 浙江大学医学院附属二院 神经内科 脑卒中是急诊！ 幕上缺血性卒中急性期估计丧失的神经元 IV rt-PANINDS 试验 3h 内治疗 剂量 0.9 mg/kg (最大：90 mg) 1分钟内10% bolus IV; 剩余的60分钟内用完 NINDS 试验rt-PA 的优越性和风险 NINDS 试验总结 用药后3月时，和安慰剂组对比，rt-PA组无残疾或轻度障碍病人数有12% 的绝对提高，32% 的相对提高 24小时内，神经症状的改善无差异 颅内出血的发生率虽然提高了，但死亡率无差别 rt-PA 副作用 2、颅内出血 症状性出血6.4% ，对照0.6% 3月时rt-PA组和对照组的死亡率分别为17% vs. 21% IV rt-PA 临床应用的问题 腔梗的病人？ 症状轻的患者？ 80岁以上老年人？ 在用抗血小板药？ 睡眠中起病者？ 房颤者？ Efficacy of IV rt-PA by stroke subtype IV rt-PA 后的成功再通 动脉内rt-PA溶栓 动脉内rt-PA溶栓 机械取栓 可以和动脉内溶栓联合应用 在静脉溶栓禁忌（如手术后卒中、正在服用抗凝药以及怀孕妇女）特别有用 治疗效果很好：164例病人中使用MERCI装置取拴后，再通率为57.8%，术周并发症仅6.9%. 如何扩大溶栓的治疗时间窗？ 对于整体而言，时间窗可能有个大致的时间范围，但是对于患者个体而言，对治疗决策有帮助的是患者自身的“生理时间窗”。 红色：核心区；绿色：半暗区 经典的PWI／DWI不匹配区 同样的血管闭塞患者，可以有不同的预后： 年轻、有良好侧枝循环、早期栓子自发再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久； 而高龄、侧枝循环差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心区。 DW1 异常: 类似于核心区 Perfusion 异常: 低灌注区 Diffusion/Perfusion Mismatch=Penumbra 决定溶栓前，了解了4个问题： 1）确定不可逆损伤的梗死核心区的大小 2）是否存在低灌注的半暗带区域及其大小 3）是否存在血管内血栓 4）是否存在颅内出血 DWI/ PWI MRA SWI 理想的条件 Thrombolysis trials with penumbral assessment Alteplase the Diffusion-weighted imaging Evaluation For Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) study Methods: 74 patients presenting with ischemic stroke and did MRI or MRA within 3–6 h of stroke onset and repeated the imaging protocol within 24 h. Further imaging was done at 3 months when clinical outcomes were recorded. Hypothesis: prespecified MR profiles could be used to identify patients who have a robust clinical response to reperfusion when treated with alteplase 3–6 h after stroke onset. The key findings: 存在不匹配区者早期再灌注后功能恢复良好(p0·05), 而不存在不匹配区者即使再灌注临床功能恢复不好。 * 楼 敏 3.6 years 83亿 1.2亿 每小时 3.1 weeks 1.4 亿 1.9 百万 每分 8.7 hours 0.23亿 32,000 每秒 加速衰老 损失突触 损失神经元 Stroke, 2006;37(1):263 无再灌 及时再灌 缺血半暗带 1996年美国的NINDS试验首次证实3小时内静脉rtPA 治疗急性脑梗死有效 基于NINDS标准，我国在2004年批准了rtPA用于急性脑梗死 2008年，ECASS-3证实脑卒中发病后3 -4.5小时内静脉溶栓仍有效，不过该试验排除了80岁以上老年人、NIHSS评分大于25、使用口服抗凝药以及同时有脑卒中和糖尿病史的患者，故其症状性出血的发生率仅为2.4% 溶栓治疗是目前证实的缺血性脑卒中最积极有效的方法！ 溶栓时间窗太短 “时间就是大脑” “时间就是生命” 提高溶栓比例的方法： 1、减少治疗延误时间：及时就诊、快速诊治； 2、延长溶栓治疗的时间窗，增加溶栓病人的比例