机械通气危重患者早期目标镇静与标准镇静的对比：一项中试.doc

机械通气危重患者早期目标镇静与标准镇静的对比：一项中试研究 Yahya Shehabi, FCICM, FANZCA, EMBA1,2,3; Rinaldo Bellomo, MD, FCICM, FRACP2,3; Michael C. Reade, MBBS, MPH, DPhil, FCICM4; Michael Bailey, PhD3; Frances Bass, RN, BN, GDipICU5;Belinda Howe, RN, BN3; Colin McArthur, FANZCA, FCICM3,6; Lynne Murray, FAIMS3;Ian M. Seppelt, MBBS, FANZCA, FCICM7; Steve Webb, MPH, PhD, FCICM3,8; Leonie Weisbrodt, RN, BN, MN(Hons)9; for the Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group 研究目的：评估实施早期目标镇静相比标准镇静的可行性和安全性。 研究设计：前瞻性，多中心，随机，对照先验性试验 研究单位：6个ICU中心 入选患者：ICU成人机械通气超过24小时的患者 研究干预：患者随机分配至早期目标镇静组，接受以右美托咪定为基础的镇静模式，以浅镇静（RASS镇静评分-2至1）为目标。患者随机分配到标准镇静组，接受丙泊酚和/或咪达唑仑为基础的镇静，与临床相当。 研究方法和主要结果：主要的可行性结果是随机分组的时间和第一个48小时内RASS镇静评分处于浅镇静和深度镇静的比例。安全性结果是未发生谵妄的天数、升压药和物理约束的应用，以及设备的移除。患者插管或入住ICU后，随机分组的平均时间（四分位区间）1.1小时（0.46~1.9）。早期目标镇静组（n=21）和标准镇静组（n=16）患者APACHE Ⅱ评分平均值（标准差）分别为20.2 (6.2)和18.6 (8.8; p = 0.53)。在第1天，第2天，第3天，EGDS组中处于轻度镇静病人的比例更高 (12/19 [63.2%], 19/21 [90.5%], 和 18/20 [90%] vs 2/14 [14.3%], 8/15 [53.3%], 和9/15 [60%]; p = 0.005, 0.011, 0.036)；在第一个48小时， EGDS组RASS镇静评分在-2到1的比例高于标准镇静组(203/307 [66%] vs. (74/197 [38%]；p = 0.01)。EGDS组和标准镇静组相比，接受咪达唑仑的比例分别为6 /173 (3.5%)和4 /114 (3.5%)，丙泊酚比例分别为16 /21 (76%)和16 /16 (100%，p = 0.04)。无谵妄天数分别为101/175 (58%) 和54 /114 (47%; p = 0.27)，物理约束应用分别为1人 (5%)和5人(31%； p = 0.03)。降压药使用和自我拔管没有显著差异。 结论：实施早期目标镇静是可行的，安全的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。早期目标镇静需要后续进一步研究。 关键词：危重病，谵妄，右美托咪定，目标定向，重症监护，机械通气；镇静 机械通气患者静脉输注镇静级是普遍存在的（1）。修订后的SCCM临床疼痛、躁动和谵妄实践指南（2013年）（2）强力推荐常规监测疼痛，镇静和谵妄，并推荐轻度镇静。但由于缺乏高质量的证据，指南没有推荐任何一种药物或联合用药。 很少有关于镇静策略的随机临床试验有足够的说服力（3，4），或采用患者关心的结果，如死亡率，作为主要研究结果（5）。因此，改变实践的依据有限（6-9）。此外，许多随机试验存在几项潜在的共同的局限性：目前实验条件下对照组难以校准（10）；重视比较两种研究药物，然而事实却是大多数患者都是联合用药(11–13)；镇静深度、疼痛、谵妄的监测是多样性的（14-19）；机械通气72到96小时后才随机分组，因而导致干预措施延迟（3,4），并且给予干预措施的是研究人员而非临床工作人员（20）。此外，随机试验标准流程没有控制镇静剂的选择（21，22），没有评估不同镇静药物对整体镇静质量和结果的贡献。最后，许多研究制定的镇静策略高度依赖于ICU的运营模式，包括护士与患者的比例和撤机标准（22-24）。 最近一项在澳大利亚和新西兰（ICU镇静实践评估）的镇静实践观察研究发