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山东省高级技工学校招生体格检查表
市(地) 准考证号:
姓名
性别
出生日期
年 月 日
贴照片
文化
程度
民族
籍贯
现在毕业学校
或工作单位
详细通讯地址
既往病史(由考生本人如实填写)
眼
科
裸 眼
视 力
右
矫正视力
右 矫正度数
检查者
医师意见
左
左 矫正度数
色 觉
检 查
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图案名称:( )
单色识标能力检查:(色觉异常者查此项)
红( )黄( )绿( )蓝( )紫( )
检查者
眼 病
检查者
耳
鼻
喉
科
听 力
左耳 米
右耳 米
检查者
医师意见
嗅 觉
检查者
耳鼻咽喉
口
腔
科
唇 腭
医师意见
牙 齿
(齿缺失 )
其 他
外
科
身高 厘米
体重 千克
检查者
医师意见
皮 肤
面 部
颈 部
脊 柱
四 肢
关 节
其 他
内
科
血 压
毫米汞柱
心率
(次/分)
医师意见
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
其 他
化验检查
(要附化验单)
血
肝功
尿
胸部放射线检查
医师签字:
其他检查
口吃
外貌异常
体检结论
负责医师签字: (盖章)
体检医院意见
体检医院: (盖章)
复查意见
复查单位签字: (盖章)
备 注
注:“既往病史”一栏,考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,
即使已录取入学,也必须取消入学资格。
体检日期: 年 月 日
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