广东警官学院学生及家庭情况调查表.doc

广东警官学院学生及家庭情况调查表 系（部）： 本/专科： 专业： 区/班： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭人口数 毕业 学校 个人 特长 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 学生资助管理中心 制 家庭经济困难学生资助资格认定评议表（民政部门评议） 尊敬的民政工作负责人： 　　很感谢贵单位一直以来对我院学生资助工作的大力支持，为进一步完善及做好我院的学生资助工作，让每位家庭经济困难学生能够公平公正地切实享受国家的相关优惠政策，敬请您协助我院做好该生的家庭经济情况客观评议，十分感谢！ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　广东警官学院学生资助管理中心 评议项目 评议内容选项 评议结果 分值 备注 困难证件情况 该生家庭持有以下证件（+50分，每多一证+1分）：A、《XX市特困职工证》。B、《XX市城镇居民最低生活保障金领取证》。C、《XX市低收入困难家庭证》。D、《XX市农村村民最低生活保障金领取证》。E、其它可认定为低保户的证件。F、该生家庭不具有以上相关证件。（+ 0分） 可多选 提供相关证件复印件。 家庭困难程度 该生家庭在本县/街道，属于：A、特别经济困难家庭（+30分）。B、家庭经济困难家庭（+15分）。C、一般经济困难家庭（+ 0分）。 单 选 家庭所属地区 该生家庭所属地区： A、革命贫困老区 (+5分)。 B、少数民族自治贫困地区 (+5分)。C、边远贫困地区 (+5分)。 D、经济欠发达地区 (+5分)。E、不属以上地区 （+0分）。 单 选 家庭受灾情况 该生家庭今年受灾情况：A、遭受非常严重的自然灾害（+100分）。B、遭受比较严重的自然灾害（+ 50分）。C、遭受一般严重的自然灾害（+ 20分）。D、没有遭受任何的自然灾害（+ 0分）。 单 选 请出具受灾证明。 家庭特殊情况 该生家庭存在的特殊情况：A、单亲或孤儿家庭，经济收入较差 （+100分）。B、单亲或孤儿家庭，经济收入一般 （+ 50分）。C、英烈子女（兄妹），经济收入较差（+100分）。D、英烈子女（兄妹），经济收入一般（+ 50分）。E、该生家庭不存在以上所列情况。 （+ 0分）。 可多选 家人健康情况 该生家人的健康状况有如下特点：A、自己或父母重大残疾且无劳动能力（+100分）。B、自己或父母残疾且严重影响劳动能力（+30分）。C、自己或家人重大疾病，医疗费50000元以上（+100分）。D、自己或家人有较严重疾病或慢性病，医疗费20000元以上且影响劳动能力（+20分）。E、自己或家人患有疾病或慢性病，医疗费5000元以上且影响劳动能力（+5分）。F、该人家庭不存在以上所列情况。（+0分） 单 选 出具残疾证或相关材料复印件。 所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字：联 系 电话： （公 章）