腰椎间盘突出症中医临床路径住院表单.doc

二、腰椎间盘突出症中医临床路径住院表单 适用对象：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202） 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤14天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （第1天） 年 月 日 （第2天） 年 月 日 （第3~6天） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成入院记录初步诊断 □初步拟定诊疗方案 □密切观察基础疾病、必要时请专科会诊 □实施各项实验室检查和影像学检查 □完成上级医师查房进一步明确诊断，指导治疗 □向患者及家属交 代病情和治疗注意事项 □上级医师查房明确诊断及诊疗评估 □依据患者病情变化及时调整治疗方案 重 点 医 嘱 长期医嘱 □专科护理常规 □饮食调摄 □卧床休息 □疾病分期 □辨证分型 □腰椎牵引疗法 □物理治疗： □其他治疗方法 临时医嘱 □血、尿便常规 □腰椎X线片、CT/MRI □生化检查 □心电图 □胸部X线片 □对症治疗 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □饮食调摄 □卧床休息 □疾病分期 □辨证分型 □中药汤剂辩证口服 □中成药辩证口服 □中药辩证外治法 □松解类手法治疗 □整复类手法治疗 □其他手法治疗 □腰椎牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □其他治疗方法 临时医嘱 □必要时相关科室会诊 □对症治疗 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □饮食调摄 □卧床休息 □疾病分期 □辨证分型 □中药汤剂辩证口服 □中成药辩证口服 □中药辩证外治法 □松解类手法治疗 □整复类手法治疗 □其他手法治疗 □腰椎牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □其他治疗方法 临时医嘱 □必要时复查异常项目 □必要时相关科室会诊 □对症治疗 护 理 工 作 □入院介绍 □入院健康教育、饮食指导 □介绍检查前注意事项 □执行诊疗护理措施 □按医嘱完成护理操作、日常治疗 □完成常规生命体征监测 □功能指导锻炼 □按医嘱执行护理措施 □饮食指导 □安抚疏导、健康教育 □功能指导锻炼 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任护士签名 医师签名 时间 年 月 日 （第7天） 年 月 日 （第8~13天） 年 月 日 （出院日 第14天） 主 要 诊 疗 工 作 □分析总结临床治疗效果 □依据患者病情变化及时调整治疗方案 □上级医师查房作出进一步的诊疗评估 □依据患者病情变化及时调整治疗方案 □上级医师查房作出进一步的诊疗评估 □强调运动疗法及康复疗法的应用 □交代出院注意事项、复查日期 □完成出院记录 □通知出院 □开制定康复计划，指导患者出院后功能锻练 □开具出院诊断书 重 点 医 嘱 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □饮食调摄 □卧床休息 □疾病分期 □辨证分型 □中药汤剂辩证口服 □中成药辩证口服 □中药辩证外治法 □松解类手法治疗 □整复类手法治疗 □其他手法治疗 □腰椎牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □其他治疗方法 临时医嘱 □必要时复查异常项目 □必要时相关科室会诊 □对症治疗 长期医嘱 □专科护理常规 □分级护理 □饮食调摄 □卧床休息 □疾病分期 □辨证分型 □中药汤剂辩证口服 □中成药辩证口服 □中药辩证外治法 □松解类手法治疗 □整复类手法治疗 □其他手法治疗 □腰椎牵引疗法 □物理治疗 □针刺 □灸法 □其他治疗方法 临时医嘱 □必要时复查异常项目 □必要时相关科室会诊 □对症治疗 长期医嘱 □停止所有长期医嘱 临时医嘱 □开具出院医嘱 □出院带药 护 理 工 作 □按医嘱执行护理措施 □饮食指导 □安抚疏导、健康教育 □功能指导锻炼 □按医嘱执行护理措施 □饮食指导 □安抚疏导、健康教育 □功能指导锻炼 □协助办理出院手续 □送病人出院 □交待出院后注意事项 □功能指导锻炼 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任护士签名 医师签名