腰椎手术入路.doc

第 20章 腰椎手术入路：前路和后路 AnthonyP. Dwyer 本章讨论腰椎前后路手术的外科解剖，主要包括各种入路的优点、缺点、危险因素及相关并发症。这里并不讨论解剖专业方面的细节，这些知识可以在许多外科解剖书中复习（1～5）。 外科解剖包括表面解剖、放射学解剖、手术入路解剖（4，6）。必须了解解剖层面及手术暴露的步骤（7）。这些解剖知识可以帮助外科医生预测每种入路的并发症并对潜在的危险作出判断，如损伤大血管、脊髓、神经及内脏。 最后，记住所有外科入路的基本原则（4）： 每一解剖层次必须暴露到切口的边缘； 每一解剖层次必须在上一层次完全暴露后再进行暴露； 这些原则可避免形成圆锥形切口，这种切口表面窄而层次深。 采用前路或后路取决于病变的位置及每种入路所能提供的最佳选择。了解两种入路所经过的主要血管也是很重要的。各种病变和它的位置一样要考虑全面。这些病变包括：轴位或矢状位畸形、神经压迫、感染、原发或继发肿瘤、骨不连接及脊柱不稳等。 选择手术入路要既简单又能安全处理这些病变。 每种入路都有其适应症、禁忌症及相关的危险因素。理想的腰椎入路是左侧入路，因为动脉结构相比静脉结构相对于对外科创伤有更大的耐受性，但如果之前已采用过左侧入路，那么可采用右侧经腹膜后入路，因为前次手术可造成组织广泛的瘢痕及纤维化。其它选择入路的因素有：因烧伤或放疗而造成的广泛皮下组织纤维化就不能采用后入路；而选择前路手术有损伤腰丛造成退变性射精困难的潜在危险性（8）。 每种入路都有其自身的缺点和优点，有时在同一手术中可能会用到两种入路（9）。前路手术最好有一名普外或血管外科医师在场，可最大限度地减少外科创伤有助于缩短住院和康复时间。另一方面，大家习惯采用后路，但这可能造成大的创伤或肌肉的局部缺血及去神经化。另外，老年人的体位可能导致心肺方面的问题、末梢神经的损伤及各种眼部并发症。 第一节 腰椎前方入路 本节讨论由Hodgson等人所推荐的经腹膜后入路（10～12），及前侧方入路（侧卧或半侧卧位），正前方入路（经腹直肌和腹横肌筋膜，仰卧位）。这种入路不包括经腹腔入路，其一般仅用于暴露骶髂关节，它将作为一个独立的入路来讨论。 经腹膜后入路的优点在于切口容易上下延伸，暴露腰椎前中柱，也可显露纤维环及椎间盘、横突和椎弓根的前方、椎间孔、硬膜外间隙的前方。 腰椎前方入路主要用于椎体及椎间隙的感染、原发或继发肿瘤、前路椎管减压、畸形矫正、前柱重建、腰椎节段性不稳的固定和融合等。 一 正前方入路 1． 表面和放射学解剖 腰椎前路的体表标志有髂嵴，髂前上棘，耻骨联合，弓状线和脐（6）。 对于体形较瘦的病人在腹中线上可触及骶髂关节及腹主动脉。 体表标志需和腰椎正侧位X光片相对比结合来确定其正确位置，以便准确地设计皮肤切口和手术入路。 通常两侧髂嵴最高点连线经过L4-5椎间盘，但对不同个体及腰骶部结构异常者是可变化的。如第5腰椎骶化及骶椎腰化。 通过术前的体表标志定位及术中X线定位可避免手术中定位错误。 2． 病人的体位 病人取仰卧位，骶骨突起处垫软垫，使腰椎位于可放射透视性手术台的中央，并可根据脊柱延伸的程度来调节手术台的大小。正前方入路适合于中等体形的病人，对于体形较大的病人需用前侧方入路，这种入路可方便推开腹腔内容物使其远离脊柱。头颈位于中立位，上肢轻度外展，下肢穿弹力袜并留置导尿。 3． 切口 皮肤切口有4种 旁正中水平切口 旁正中垂直切口（图20－1） Pfannenstie或耻骨联合上方水平切口 斜切口 旁正中水平或垂直切口最常用，Pfannenstie切口一般用于整形手术，斜切口较少用于前路手术，因其解剖与前外侧相同。 切口的位置取决于病变的节段，如上所述，根据体表标志和放射学解剖确定髂嵴最高点连线通过L4-5椎间盘，据此，L3-4椎间盘一般位于脐水平，L5-S1椎间盘位于脐与耻骨联合连线中点水平。 两个节段以上的病变一般需用旁正中垂直切口，切口长度取决于病变的节段数目。切开腹直肌直达弓状线上方的腹直肌鞘后层，或向两侧牵开腹直肌。腹直肌鞘前层的切口可同皮肤切口一致或作Henderson（8）和Fraser（13，14）所描述的垂直于其内外侧缘切口以便扩大暴露。详见后述。 图20－1 4． 外科解剖 正前方入路的关键肌是腹直肌及位于弓状线以上腹直肌鞘前后层的部分。切开腹直肌鞘前层暴露腹直肌（图20－2）。确定其下方的腹横筋膜小心切开，进入腹腔。腹膜后脂肪可从腹横筋膜上用手指分离。把腹膜及其内容物轻轻向中线牵开。（图20－3）。显露后方和内侧的腰大肌位于其表面的生殖股神经及中间的交感干。 触摸输尿管蠕动性可和血管区别，输尿管位于后腹膜上并随其折向前方运动。主动脉和髂总动脉位于前方，右侧是伴行的静脉。 左髂腰静脉有多种不同形状，应将其双重结扎后