医务人员职业暴露登记表.doc

医务人员职业暴露登记表 科室：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　报告时间：　　 　　年 　　月　 　日　 　时 一般情况 姓名 性别 年龄 职业 相应职业工龄 暴露发生时间 年　月　日　时 暴露发生具体地点 暴露时从事何工作 发生暴露经过： 暴露方式 接触暴露 是□　否□ 暴露部位 暴露部位有无破损 有□　无□ 针刺或锐器割伤 是□　否□ 何种器械 损伤部位 损伤程度 表皮擦伤□　 针刺□　 割伤口　 较深□　 器皿上可见血液□ 危险度 低危口　　　　　　　　　　高危口 暴露源情况 患者姓名 性别 年龄 联系电话 住址 污染物类型 　　血液□　　体液□　 体液名称 病毒类型 确诊时间 患者病情 无症状□　　有症状□　　 病毒裁量 备注 紧急处理情况 冲洗情况 冲洗液 冲洗时间 是否挤出损伤部位血液 是□　否□ 消毒情况 所用消毒剂 备注 评估 暴露级别 暴露源严重程度 轻度□　　重度□　　不明□ 备注 预防用药情况 是否预防用药 是□　否□ 开始用药时间 停止用药时间 药物名称及用量 1、 2、 3、 副作用 症状体征 出现时间 持续时间 检查 肝功能 肾功能 备注 血 清 学 检 查 及 追 踪 检查时间 检查项目 检查结果 检查时间 检查项目 检查结果 备注 结　　　　　　　　　　论 暴露是否发生感染 　　　是□　　　　　否□ 感染病名 1、 2、 3、 备注 护士长意见 　　　　　签名： 科主任意见 　　　　　　　签名： 填表人： 说明：（1）监测HIV职业暴露者：即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追　　　　　　　　　　　踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感　　　　　　　染的早期症状等。 　　　（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、　　　　　　 肾功能和肝功能检测。 　　　（3）乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪。注射乙肝免疫球蛋白（应在24小时内） 　　　　 　丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪 　　　　 　梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪