感染性休克病例讨论 .PPT

Company Logo Company Logo 感染性休克病例讨论 病 例 特 点 1 2 1 15岁男性，家属代诉，右上肢疼痛3天，腹泻伴神志恍惚1天 Company Logo 2 患者于入院前3天无明显诱因出现右上肢疼痛，无活动受限、无麻木,未予重视。入院前1天患者出现黄色稀水样便，3-4次/日，到当地卫生院就诊给予藿香正气水口服，症状无改善，渐出现发热、寒战，体温达39.1摄氏度，伴神志恍惚，诉头痛、头晕，恶心欲吐。至当地医院就诊，考虑“中毒性痢疾”，静点“头孢哌酮、氢化可的松、多巴胺、654-II”等药物，病情未见好转，并出现神志不清。转我院治疗。追问病史患者3天前有被拖拉机撞翻的外伤史。 病 例 特 点 3 查体特点:入室时血压55/25mmHg。P160次/分，R30次/分，T39.5℃。神志不清，烦躁不安，不配合问答及查体。右侧胸壁及右上臂皮肤潮红，按之褪色，质硬。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇发绀，颈抵抗，颏胸3横指。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心率160次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，压痛、反跳痛未配合查及，肠鸣音弱。四肢轻瘫实验阴性，肌张力、腱反射略活跃，双侧病理症未引出。 病 例 特 点 4.实验室检查特点： ①血常规：白细胞11.9×109/L，中性比95.1%，血红蛋白124g/L，血小板14×109/L ②尿常规：尿PH 5.5，PR 1.0g/L,尿比重1.025 ③便常规：黄绿色稀便，白血球2个/高倍镜 ④血气分析：代谢性酸中毒 ⑤生化检查：低钾、低钠、低氯血症；低血钙、低血糖；低蛋白血症（白蛋白24g/l）；CK增高(8929U/L)、CK-MB(175U/L)；PCT10ng/ml。ALT127U/L，AST304U/L。 ⑥凝血功能：APTT57.1S,PT20.6S,TT14.8S,FIB4.24g/l。 FDP77.8ug/ml,D-二聚体57.8ug/ml ⑦免疫指标：病毒抗体及结核抗体均为阴性 病 例 特 点 5.影像学： 一：X-线：胸部正位片：左肺炎症。右侧肩峰撕脱性骨折。 二：头颅CT：脑肿胀，左枕区软化灶。 6.心电图示：1.窦性心动过速2.电轴不偏3.大致正常心电图。 7.细菌学：血培养及便培养5天无细菌生长。 病 例 特 点 病 例 特 点 8.既往诊治情况：1岁时有头外伤病史，治疗后好转。 入院诊断 感染性休克 病毒性脑膜炎？ 中毒性痢疾？ 电解质酸碱平衡紊乱 低蛋白血症 一、一般治疗： 1.监测心电、血压、氧合；监测血糖。 2.建立深静脉通道，监测中心静脉压。 3.降温。 治 疗 方 案 二、药物治疗： 1.扩容：晶体、血浆、白蛋白、羟乙基淀粉。 2.血管活性药物：多巴胺+去甲肾上腺素。 3.抗生素：替考拉宁+比阿培南。 4.激素：氢化可的松、甲强龙。 5.抗凝：肝素钠。 6.镇静：咪达唑仑。 治 疗 方 案 临 床 疗 效 住院治疗： 第3天:体温降至37.5℃，代谢性酸中毒完全纠正。未再腹泻。 第4天:血象恢复正常。 第5天:停用多巴胺及去甲肾上腺素后血压平 稳，无下降趋势。血小板升至30×109/L。 第7天:患者神志转清，血小板升85×109/L 。复查PCT由10ng/ml降至PCT 2ng/ml。凝血功能 正常。转普通病房治疗。 思 考 1 感染性休克的容量复苏 2 感染性休克的抗生素治疗 3 感染性休克的皮质激素治疗 4 感染性休克的抗凝治疗 4 感染性休克的抗凝治疗 一、对于感染性休克的液 体复苏主要包括以下3点： 1）液体复苏的目标。 2）补液的量和速度。 3）液体的选择。 6小时内早期复苏目标： （1）中心静脉压（CVP）：8～12 mmHg； （2）平均动脉压（MAP）：≥ 65 mmHg； （3）尿量：≥ 0.5 mL/（kg·h）。 （4）中心静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分 别≥ 70％或者≥65％。 目 标 目 标 终点目标： 严重脓毒症或者感染性休克在最初6 小时复苏 过程中，虽然经过液体复苏CVP 已经达到了目标 ，但是对应