颅脑伤护理查房Microsoft Word (4).doc

PAGE PAGE 1 颅脑伤护理查房 现病史： 患者XXX ，ICU7床，男，65岁，于2013年2月17日入院，入院前两小时，患者在街上散步时不慎跌倒，伤后短暂昏迷，持续时间不详，苏醒后意识模糊，感头痛不适，并伴有右侧外耳道流血，家属急诊送入我院。门诊行头颅CT后，以“颅脑伤”收入我科，病程中患者无呕吐、四肢抽搐、大小便失禁等症状，近期饮食、睡眠、大小便正常，平素身体一般。入院后积极术前准备，急诊行颅内血肿清除术，右侧去骨瓣减压术，气管切开术，脑压探头置入术。术后持续呼吸机辅助呼吸，ICP监测。于2月21日自主呼吸恢复，停用呼吸机，予氧气吸入。 颅内压在7-12 mmHg，于 2月25日拔除脑压探头，现患者术后43天，T 36.8℃， P89次/分，R 19次/分，BP 116/69mmHg。 意识嗜睡状，双瞳等大等圆0.3cm，对光反应灵敏。头部伤口已拆线无红肿，右侧肢体肌力2-3级，左侧肢体肌力1级。颈阻（-）颅骨缺损。患者气管切开通畅，痰多，痰培养示：多重耐药的铜绿假单胞菌感染。留置尿管通畅，尿色淡黄。留置胃管通畅，鼻饲流质饮食约1200-1600ml/天。PICC补液通畅，穿刺点无红肿，渗血渗液，静脉补液约3000ml/天。 二、既往史： 否认“肝炎、结核、高血压、冠心病”等病史；否认“外伤、手术史”。无明确药物过敏史。无吸烟嗜好，饮酒40多年。患者系退休工人， 职工医保，家里经济较好，有一子，体健。 三、辅助检查： 我院首次CT（130595）提示：1、右侧额颞顶部硬膜下血肿；2、左侧颞部硬膜下血肿；3、右侧额颞叶脑挫裂伤；4、蛛网膜下腔出血；5、左枕骨骨折。3月7日CT提示： 1左侧枕骨骨折，2双肺上下叶、右肺中叶感染病灶.3双侧胸腔积液增多。3月21日头颅CT（133652）提示：1、双肺上下叶、右肺中叶病灶较前吸收。2双侧胸腔积液较前吸收减少。 实验室检查:RBC 2.94X10 /L HGB 92g/L 白蛋白27.8g/L 痰培养示：多重耐药的铜绿假单胞菌感染. 四、诊断： 1、右侧额颞顶部硬膜下血肿 2、左侧颞部硬膜下血肿 3、右侧额颞叶脑挫裂伤 4、原发性脑干伤 5、蛛网膜下腔出血 6、左侧枕骨骨折，颅底骨折 7、头皮血肿 8、外伤性癫痫 五、治疗原则： 1、重症监护 2、抗感染 3、积极加强补液，维持内环境稳定 4、防止并发症 六、护理问题 （一）清理呼吸道无效—与意识障碍、人工气道有关 目标：保持呼吸道通畅 护理措施：1、及时吸痰，及时清理口腔内分泌物，严格无菌操作. 翻身拍背1次/2-4h. 2、保证充分给氧； 3、氧气雾化吸入，稀释痰液； 4 、1.25%碳酸氢钠支气管灌洗，行纤支镜吸痰，机械辅助排痰2次/天. 5、观察呼吸及SpO2情况； 6、保持室内适宜的温湿度。20-22℃，50-60%。 7、气管切开处无菌湿纱布块遮盖。换药每日一次。有污迹及时更换。 效果评价：呼吸道通畅，无呼吸困难。 (二) 肺部感染—与人工气道、机体免疫力下降、长期卧床有关 目标：肺部感染得到控制。 护理措施：1、抬高床头15-30度，保持呼吸道通畅，每2h翻身拍背，及时吸痰，吸痰时严格无菌操作。行机械辅助排痰2次/天。必要时行纤支镜吸痰。 2、保持房间内适宜的温湿度，注意消毒隔离，减少人员探视，每天2人，每次30分钟，防止交叉感染。 3、观察体温变化情况。 4、遵医嘱应用敏感抗生素庆大霉素，每日雾化吸入4次。 5、保证足够的营养、水分的摄入，予脂肪乳，氨基酸加强营养，增强抵抗力。 6、检查气囊有无漏气，放气前吸尽口腔咽喉部分泌物，防止口咽部分泌物进入气道。 7挂标识。实行床旁隔离。操作尽量在最后做，严格手卫生，每天用含氯制剂擦拭床，床头柜，听诊器，输液泵微量泵用75%酒精擦拭每班一次。 效果评价 患者体温正常，痰液较前减少，感染得到控制。 （三）营养失调，低于机体需要量与患者颅脑伤后高代谢、高热有关 目标：保证病人足够营养 护理措施：1、定时给予高蛋白、高维生素、低脂流质饮食，注意温度及粘稠度。 2、保证每日的热量、蛋白质、维生素等基本营养供给，饮食多样化，每日鼻饲量在1500毫升以上。鼻饲牛奶，鱼汤，鸡汤，骨头汤每日6次。蛋白粉40g/天。 3、做好口腔护理，2次/日。 4、保证每日输液量，患者蛋白低，必要时予输血浆。 效果评价：患者偏瘦。 （四）自理能力缺陷—与脑伤意识障碍有关 目标：患者清洁、安全、舒适 护理措施：1、保持舒适体位，Q2h翻身拍背； 2、做好各项基础护理，做到六洁:口腔、面部、头发、手足、会阴、皮肤的清洁。 3、保持肢体功能位。 4、保持床单位及衣物整洁，干燥，及时更换。 5、定时鼻饲饮食。 效果评价：患者全身皮肤清洁 （五）癫痫—与颅脑伤有关 目标：癫痫发作时能够得到控制或减少发作