难免压疮申报表(2013).doc

武胜县中医医院 难 免 压 疮 申 报 表 科室 床号 患者姓名 性别 年龄 住院号 诊断 上报人 护士长 上报日期 申报理由： 在Braden评分12分以下，且在必备条件+附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮。 必备条件：①强迫体位□ ②需要严格限制翻身□? 必备条件申报原因： 重要脏器功能衰竭：□肝功能衰竭、□心力衰竭、□呼吸衰竭?；□昏迷、□偏瘫、□高位截瘫、□骨盆骨折、□生命体征不稳定、其他_______________________ 附加条件：①高龄（≥70岁）□ ②白蛋白30g/L□ ③极度消瘦□ ④高度水肿□⑤大小便失禁□ 申报理由：符合难免压疮申报的必备条件（ ） 符合选择条件（ ） 申报时间： 护士长签名： 预防措施：□骨突处使用水垫或其他减压设备； □铺气垫床； □压疮贴 □移位与翻身运用布中单； □管路处使用减压措施； □使用尿不湿或其他护垫控制潮湿； □使用水胶体敷料保护局部皮肤 □保持床单元及皮肤清洁干燥 □使用润肤油或其他护肤品 其他护理措施： 防压疮护理小组意见：符合难免压疮申报的必备条件（①强迫体位□ ②需要严格限制翻身□），符合附加条件中的第????? 条，请务必做好护理。? 防压疮护理小组签名：????????? 日期： 护理部审核意见：符合难免压疮申报条件 （□是????□否） 护理部签名：????????? 日期： 转归情况： ①发生压疮（ □是???□否 ），压疮发生时间、部位、大小、程度： ②□病人病情好转，予停止难免压疮。□出院 □死亡 压疮一级质控员： 日期： 备注：填写时一式二份，一份交护理部，一份科室保留。