CAP的诊断和治疗.PPT

CAP选择抗微生物药物的注意事项 疑有吸入因素时应注意选择有抗厌氧菌作用的药物，如氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸、克林霉素、莫昔沙星等，或联合应用甲硝哇、克林霉素 对于危及生命的重症肺炎，建议采用降阶梯治疗。抗微生物药物治疗要尽早开始，首剂治疗争取在诊断CAP后4h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间 怀疑流感病毒感染时，一般不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只对有典型流感症状、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗 CAP选择抗微生物药物的注意事项 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可;对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周 CAP选择抗微生物药物的注意事项 对肺炎支原体、肺炎衣原体感染的疗程建议10～14d，军团菌属感染的疗程建议10 ～ 21 d 重症肺炎除应用有效抗微生物药物外，营养支持和呼吸道分泌物引流十分重要 对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗 CAP经验性抗生素治疗(Ⅰ) 院外患者 1.既往身体健康且3个月内未用抗微生物药物 一种大环内酯类（Ⅰ级证据） 多西环素（Ⅲ级证据） 2.存在伴发病，如慢性心、肺、肝、肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶液质；无脾；免疫抑制状态或应用免疫抑制药物；或3个月内应用过抗微生物药物。 一种呼吸喹诺酮类[莫西沙星、吉米沙星、或左旋氧氟沙星（750mg)] （Ⅰ级证据） 一种β-内酰胺类加一种大环内酯类 （Ⅰ级证据） 3.高水平（MIC≥16ng/ml)耐大环内酯类的肺炎球菌感染高发地区，对无伴发病的患者考虑选择列于（2）的药物（Ⅲ级证据） CAP经验性抗生素治疗(Ⅱ) 非ICU的住院患者 一种呼吸喹诺酮类（Ⅰ级证据） 一种β-内酰胺类加一种大环内酯类 （Ⅰ级证据） CAP经验性抗生素治疗(Ⅲ) ICU的住院患者 一种β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦）加阿奇霉素（Ⅱ级证据）或一种呼吸喹诺酮（Ⅰ级证据）（对青霉素过敏患者推荐一种呼吸喹诺酮和阿奇霉素） 特别关注 如果有铜绿假单胞菌可能 一种抗肺炎球菌、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、伊米配能或美罗培南）加环丙沙星或左旋氧氟沙星（750mg）或上述的β-内酰胺类加一种氨基糖苷类和阿奇霉素。 或上述的β-内酰胺类加一种氨基糖苷类和一种抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，将上述的β-内酰胺类调换成氨曲南）（Ⅲ级证据） 如果考虑MRSA，加万古霉素或利奈唑胺（Ⅲ级证据） CAP初始治疗后的评价 初始治疗后48～72h 应对病情和诊断进行评价 治疗有效首先表现为体温下降，呼吸道症状可以有改善，一般状况好转，但白细胞恢复和胸片病灶吸收一般较慢 凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果，仍可维持原有治疗 症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗 初始治疗无效的常见原因和处理 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无 效，常见原因和处理: 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室检查结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查 特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病，进一步进行病原学检查，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案 初始治疗无效的常见原因和处理 出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理 CAP诊断有误时，应明确是否为非感染性疾病 社区获得性肺炎诊断和治疗 驻马店市中心医院呼吸内科 李海明 定 义 社区获得性肺炎(community-acquired-pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而人院后在潜伏期内发病的肺炎 曾被称为“人类死亡的船长”的CAP迄今仍是导致死亡的常见感染性疾病之一 LRTI LRTI（下呼吸道感染）包括：CAP、AECOPD及支气管扩张症急性加重。 CAP的临床诊断 新出现的咳