ICU抗凝药物合理应用.PPT

外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa VIIa Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426 组织因子 华法林 内源性凝血途径 华法林作用机制 ? 华法林作用机制 达峰时间（h） 48~72 血浆蛋白结合率（%） 98～99 半衰期（h） 10～60 代谢 肝脏（CYP2C9） 排泄 肾脏 华法林药学特征 起效缓慢? 治疗窗窄? 与众多药物存在相互作用；受肝脏代谢酶的基因多态性影响? 预防及治疗：口服第1～3天3～4mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3天后可给维持量每天2.5～5mg（可参考凝血时间调整剂量使INR值达2～3） 华法林的用法用量 对已合成的凝血因子无对抗作用，需待其耗竭后，才能发挥作用，故起效缓慢，用药初期可与肝素类并用。 不足： 需频繁监测INR 影响因素多 依从性差 . 华法林临床应用特点 优势： 服用方便 疗效确定 价格低廉 新型口服抗凝药(NOACs)作用机制 Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 Adapted from Bates Br J Haematol 2006 口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班（Rivaroxaban） 阿哌沙班（Apixaban） 口服IIa因子抑制剂 达比加群（Dabigatran） * 单靶点（II a or Xa） NOCAs的药学特征 达比加群酯 利伐沙班 达峰时间（h） 0.5~2 2~4 血浆蛋白结合率（%） 34～35 92～95 半衰期（h） 12～14 5～9 代谢 P-pg，酯酶， 不经P450代谢 肝脏：P450、P-pg 排泄 肾脏85% 肾脏1/3，肝脏2/3 利伐沙班的用法用量 适应证 用法用量 疗程 预防膝关节或髋关节置换术后静脉血栓形成 每次10mg，一日1次 膝关节12天 髋关节35天 治疗DVT或预防复发 每次15mg，一日2次 前21天 每次20mg，一日1次 22天和以后（3个月） 预防AF脑卒中和全身性栓塞 每次20mg，一日1次 长期用药 相似的药物，不同的适应证和推荐级别 依诺肝素 （克赛） 那屈肝素 （速碧林） 低分子肝素 （齐征） 磺达肝癸钠 （安卓） 预防静脉血栓栓塞性疾病 √ √ √ √ 治疗已形成的深静脉栓塞 √ √ √ 治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗 √ √ √ √ 血液透析体外循环中 √ √ √ STEMI √ √ 肝素类药物的适应证 达比加群 利伐沙班 NOACs (New Oral anticoagulants ) ACCP9 指南：1.VTE不同抗凝治疗阶段与药物选择 Kearon C et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419S–e494S 对于急性DVT或PE，推荐初始注射抗凝治疗(1B)或利伐沙班。 对于近端DVT或PE，推荐抗凝治疗3个月优于短期抗凝(1B) 对于首发无诱因的近端DVT或PE患者，如低至中出血风险，推荐持续抗凝(2B) 对于活动性癌症患者，推荐持续抗凝(1B；如高出血风险2B) 推荐低分子肝素或磺达肝癸钠优于静脉滴注普通肝素(2C)或皮下注射普通肝素(2B) 中国血管外科杂志(电子版)2013年3月第5卷第1期Chin J Vasc Surg(Electronic Version)，March 2013，Vol 5，No．1 2. DVT 治疗领域 3. 房颤卒中预防领域  European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便 与华法林相比，NOACs可减少颅内出血发生 NOACs无需监测INR 鉴于不同研究的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs为最佳选择是不合适的 相似的药物，特殊人群中应用不同 特殊人群---肾功能不全 肌酐清除率（ml/min） ≤15 20≥x＞15 30≥x＞20 50≥x＞30 ＞50 达比加群酯 不推荐使用 无需剂量调整 监测肾功 无需剂量调整 利伐沙班 禁用 慎用 无需剂量调整 磺达肝癸钠 禁用 预防静脉栓塞：1.5mg qd UA/NSTEMI和STEMI：无需调整 无需剂量调整 低分子肝素钙 （速碧林） 避免应用，如用剂量减少25%-33% 接受血栓栓塞疾病、不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞治疗禁用 剂量减少25%-33% 无需剂量调整 依诺肝素 （克赛） 　 　 2000 AxaIU qd 无需剂量调整 华法林 无需调整剂量 特殊人群中的使用 肝功能不全 LMWH、磺达肝癸钠无需进行剂量调整 利伐沙班 禁用于伴有凝