影像报告书写规范.PPT

8.邻近组织结构的改变：移位、聚拢、分散等 9.器官功能的改变： 影像诊断报告书写规范 放射科 何旭兵 规范化医学影像学诊断报告的格式 X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告的格式应包括以下5项： 一般资料。 检查名称、检查方法或技术。 医学影像学表现。 医学影像学诊断。 书写报告医师签名。 规范化医学影像学诊断报告的内容 规范化医学影像学诊断报告的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下： （一）一般资料 医学影像学的诊断报告书写一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号、CT号、MRI号、DSA号等。 （二）检查名称、检查方法或技术 对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。 （三）影像学表现 描述临床对医学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出项的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。 描述临床所疑疾病以外的阳性发现： 意外或偶然发现“临床所疑疾病” 以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤； 正常变异的表现； 成像伪影； 难以定性的或可疑的征象。 对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。 报告正文的书写 描写该次检查的影像学表现，对发现的异常逐项描述，切忌只注意主要病变而忽视其与周围组织结构的关系 描述时必须应用规范的影像学语言、解剖学与病理学名称，回答临床医生提出的问题 描述时必须遵循一定顺序 1.病变部位 2.病变的数目 3.病变的分布 4.病变的大小 5.病变的形状 6.病变的边缘 7.病变的密度 8.邻近组织结构的改变 9.器官功能的改变 1、病变部位：定位，明确起源，有助于定性。如下例： 平片“纵隔向两侧局限性不对称隆起，CT示前纵隔不规则肿块….” （恶性淋巴瘤） “左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，….” （左后胸壁包裹性胸腔积液） “左股骨颈部见斑片状密度减低区，外侧骨皮质呈筛孔样破坏，股骨大粗隆及其下方见葱皮样骨膜增生，…” （左股骨上段急性化脓性骨髓炎） 2.病变的数目：单发、多发、可数、不可数 3.病变的分布：注意多发病灶的分布特征，大小和均匀性 4.病变的大小：可以尺测量，也可以实物比喻；对多发病灶尽可能逐个测量；多至不可数者应测其中最大和最小的病灶；对大小相似者测报多数灶的平均大小 单 发 多发（可数） 多发（不可数） “双侧肺野遍布1—3mm大小的粟粒状结节影，密度均匀，分布均匀….” （粟粒性肺结核） “双侧肺野见有大量直径为1mm大小的细沙粒样密影，下方较上肺多而聚集….” （肺泡微石症） 病变分布、大小、数目、形状的描述 5.病变的形状： 根据具体形状描述或以类似物体比喻 ① 斑点状 mm级，多指钙化、沙砾大小的高密度异物等 ② 斑片状 mm—cm大小范围，多指小范围肺实变或骨质破坏等 ③ 粟粒状 （1~3mm，类圆形小结节） ④ 片 状（常指边缘模糊、形态不规则病变，cm） ⑤ 云絮状（常指多数片状病灶融合、重叠形成的不规则的边缘模糊的密影，形如乌云） ⑥ 团片状（一般指类圆形、边缘介于模糊与清楚之间的影像，多用于描述大块干酪坏死灶或慢性炎症） 片状 团片状及云絮状 ⑦ 磨玻璃状 指肺野内范围较大，境界不清的密度轻度增高区，其中肺纹理仍朦胧可见； 也指某些骨肿瘤中，自身成骨，生成的肿瘤骨可呈磨玻璃状 ⑧ 索条状 多指纤维化灶 ⑨ 结节状 指直径为 4—10