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医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准(2014版)
临床路径
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一)质量管理相关目标
1、科室有临床路径实施小组并履行相应的职责,相关人员知晓本岗位职责及相关临床路径工作流程。
2、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。
3、有本科室临床路径实施病种目录,有临床路径文本。
4、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序并实施。
5、.医师、护士能及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。每月进行根据实施效果进行评价、讨论,对存在问题与缺陷进行总结分析,提出改进措施。及时调整病种、修订文本、优化路径。
(二)相关评价指标
符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%
符合进入临床路径的患者入组后完成率≥70%
临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
非计划重返手术室发生率同比下降或合理。
常见并发症发生率同比下降或合理
临床路径管理病种死亡率同比下降或合理
临床路径管理病种单病种总费用增幅同比下降或合理
临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理
(三)质量考核标准
质量考核内容及标准
考核方法
扣分标准
一、有临床路径实施小组,并及时根据人事变更进行更新,更新了实施小组的科室,科主任应及时电话通知医务科。小组成员知晓并履行相应的职责。
查看文件,现场访谈
1、路径实施小组人员更新未及时通知医务科,科主任扣2分
2、小组成员不知晓相应的职责扣2分
二、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。临床路径开展工作各项指标达到相关要求。
查看文件,病历。现场访谈
1、临床路径工作各项指标未达相关要求。一项未达到扣1分
所有医务人员知晓相关临床路径工作流程。
现场访谈
1、医务人员不知晓相关临床路径工作流程。扣2分
医疗、护理职责、分工明确,有协调机制。
查看文件,现场访谈
1、科室无医护协调机制,个案管理员 扣2分
2、医护协调机制落实不到位,当事人扣2分
患者入院后,经管医师初步检诊(询问病史及体格检查)后,如诊断明确、无其他特殊处理的疾病时,由经管医师和个案管理员一起进行准入评估,必要时实施小组一起讨论,符合路径条件者,由经管医师告知患者可以进入路径,路径实施的日程具体安排,可能发生的变异,退出情况。经患者签署入径知情同意书后实施,并在科室黑板标明。
查看病历,现场访谈,科室现场查看。
应入径患者未入径,扣2分
不应入径,扣2分
未对患者进行入径告知 扣2分
入径患者未在科室黑板标明扣2分
入径后,医师将临床路径表放病历夹。同时通知责任护士该患者已入径,医师按照路径表要求开具医嘱,;责任护士按路径表要求落实护理措施。经管医师和责任护士完成当天路径表内容后即在路径相应表格划“√”并签名。
查看文件,现场访谈
入径后,医师未将临床路径表放病历夹。扣2分
医师未通知责任护士该患者已入径。扣1分
医师已在科室黑板标明入径患者,责任护士不知,责任护士扣2分
4、医师未按照路径表要求开具医嘱,;责任护士未按路径表要求落实护理措施。且未说明理由。 一项扣2分
经管医师和责任护士完成当天路径表内容后未在路径相应表格划“√”并签名。 每少“√”一处扣0.5分。未签名扣2分
经管医师按照规定正确判定患者是否变异或退出路径,退出路径须个案管理员一起评估,并记录在路径表及电子病历首页副页。
1、进入临床路径的患者出现下列情况之一者应当退出临床路径,并在路径表上注明原因:
(1)在实施临床路径的过程中,患者出现了严重的并发症,需要改变原主要治疗方案的;
(2)在实施临床路径的过程中,患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;
(3)发现患者因诊断有误而进入临床路径的;
(4)其他严重影响临床路径实施的情况。
2、其他需改变路径的情况属变异。
查看病历
1、医师错误判定患者变异或退出路径的, 扣2分
2、已判定患者变异或退出路径,未在
电子病历首页副页中如实记录。
扣2分
在每月5日前召开临床路径管理讨论会,原则上由科主任主持,全体医师、护士长参加会议,对上月实施的临床路径病种进行讨论、评价。
1、重点讨论变异的原因,通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。
2、对手术患者的讨论评价应当包括以下内容:预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
3、对非手术患者的讨论评价应当包括以下内容:病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院
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