徒手置入鼻肠管术.PPT

单击此处编辑母版标题样式 10步骤 * * EEN的重要性及徒手鼻肠管放置方法 南方医科大学珠江医院 ICU 罗霞娟 主要内容 EEN益处及喂养原则 发生FI的观察与处理 空肠管在危重患者喂养中的应用 置管的方法及要点 置管后的维护及护理 EEN（早期肠内营养）概述 2017EISCM（欧洲危重症医学会）指南将定义为患者住院后48h内启动的肠内营养 五个指南推荐EEN 加拿大指南 ACCEPT指南（加拿大） 澳大利亚及新西兰指南 欧洲（ESPEN）指南 美国（ASPEN and SCCM）指南 24-48h内早期肠内营养 肠内营养的益处 肠内营养：是经胃肠道，提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 优点 利于维持人体的正常生理，防止倡导粘膜萎缩 保护肠粘膜屏障，减少细菌的易位 维持肠道功能及结构的完整性 建议成年重症患者使用早期肠内营养，而不是早期肠外营养和延迟肠内营养《ESICM-EEN指南》 支持EEN临床证据 1.降低死亡率 2、降低机械通气时间 EN启动（SCCM＆ASPEN） 不能自主进食、血流动力学稳定，肠内营养无禁忌，24-48h内开始启动EN EN起始速度为（10-20ml/h），监测腹部/胃肠道症状，不耐受或新发症状者不应增加EN，如疼痛、腹胀或腹内压增高 一旦症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加EN 存在休克的患者或者使用大剂量升压药物时暂停EN，病情稳定正在撤退血管活性药剂量的可以再次启动EN 上消化道出血、胃液500ml/6h、肠缺血、肠梗阻， 建议DEN 不耐受综合征（FI） FI观察 EN喂养量：每日热量摄取750kcal或者80%的目标能量供给不能由EN实现 胃潴留：平均GRV250ml;24hGRV1000ml 消化道症状：呕吐/反流、腹泻、腹胀、肠梗阻等 如何提高肠内营养耐受？ 1、避免不恰当终止EN： 胃潴留500ml，无其他不耐受表现（B级 诊疗前后，尽量缩短禁食时间 禁食可能会加重肠麻痹 如何提高肠内营养耐受？ 2、采取循序渐进喂养方案： 浓度：不宜过高（开始可以用水） 速度：不宜过快（10-20ml/h） 温度：不宜过高（37-40℃） 量：不宜过大（起始200-400ml/d） 如何提高肠内营养耐受？ 3、采取低误吸风险措施： 床头抬高30-45°（C级） 持续输注EN（D级） 避免使用损害胃动力药物（C级） 使用促进胃动力药物（胃复安及红霉素） 如何提高肠内营养耐受？ 4、优化输注技术： GRV1000ml/d 危重病人 喂养不耐受 推荐幽门后喂养（C级） 高误吸风险 肠内营养耐受性评分表 评价内容 评价计分标准 得分 0分 1分 2分 3分 5分 8分 腹痛分级：（NRS分级法) [1] 无痛(0 分) 轻度疼痛(1～3分)：可忍受疼痛，能正常生活和睡眠 ? 中度疼痛(4～6分)：适当影响睡眠，不能忍受，需用止痛药 重度疼痛(7～9 分)：不能忍受，影响睡眠，需用麻醉止痛剂 极度疼痛(10分)：严重影响睡眠，尚伴有其他症状或被动体位 ? 腹胀分级：[2] 无腹胀 轻度：患者诉腹胀，但能忍受，无明显阳性腹部体征 ? 中度：患者诉腹胀感到明显不适，且腹围增大，腹部隆起 ? 重度：患者诉腹胀且不能忍受常伴呕吐及呼吸困难,腹部明显隆起 ? 腹内压：[3] 腹内压0～12mm Hg IAHⅠ级：IAP 12～15 mm Hg IAH Ⅱ级：IAP16～20 mm Hg IAH Ⅲ级：IAP 21～25 mm Hg ? IAH Ⅳ级：IAP 25 mm Hg ? 恶心、呕吐：[4] Ⅰ级：无恶心干呕 Ⅱ级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐 ? Ⅲ级：恶心明显，但无内容物吐出 ? Ⅳ级：严重呕吐，有胃液等内容物吐出，必须用药物予以控制 ? 腹泻分级：[5] 大便正常,每日大便1～3次 轻度腹泻, 4～5次，大便可见轻微湿软 ? 中度腹泻, 6～7次，大便较湿且不成形，并且有轻度的肛周着色 ? 重度腹泻, 7次，水样便,并伴有重度肛周着色 ? 肠鸣音 正常：4-5次/min 肠鸣音小于4次/min或大于5次/min ? 肠鸣音亢进，大于10次/min或肠鸣音消失，1次/3-5minn ? ? ? 误吸 无 ? ? ? ? 误吸 ? 1．(??0?分-???6?分)继续肠内营养?2．(??7?分-??12?分)继续肠内营养减慢速度?3．(??≥13???分)停止肠内营养?4．一票否决肠内营养:任意两项得分≥8分 肠内营养的通路 鼻胃管 经皮内镜下胃造口：PEG 经皮内镜下空肠造口：PEJ 有创、长期 手术放置胃造瘘、空肠造瘘 幽门后置管（鼻肠管