病案首页规范填写与主要诊断的选择.ppt

主要诊断选择的一般原则（12） 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎-胆囊切除术 先天性房间隔缺损-房间隔缺损修补术 肺恶性肿瘤-肺楔形切除术 其他诊断 指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病 下列情况应当写入其他诊断 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症 现病史中涉及的疾病和临床表现 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见 对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断 手术及操作 手术及操作填写原则 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。 主要内容 首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准 住院病案首页数据质量管理与控制指标 （2016版） * * * * * 厚德　·　精医　·　求实　·　创新 病案首页规范填写与主要诊断的选择 * 主要内容 首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准 病案首页的更新 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发【2011】84号） 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平;加强医疗质量管理与控制工作;完善病案管理;为付费方式改革提供技术基础 病案首页 必填项目（76项） * 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克 1.基本信息 2.诊疗信息 出院诊断 手术及操作 增加了“是否有出院31天内再住院计划” 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目 3.费用信息 首页信息内容 首页数据库 数据信息上报 编 码 患者基本信息 统计管理信息 诊断 手术操作 病案首页重要性 病案首页是整份病案的精华。全国标准统一（字段与字典）。病案首页主要诊断是疾病分类、疾病分析、病种费用、统计报表、医疗服务监管等重要统计元素。电子病历病案首页质量标志着一个医院的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一个医院的医疗质量 为什么首页诊疗信息重要 德国DRGs 付费实例 病案首页数据常见问题 1 漏项 缺项 填写不准确 2 主要诊断的准确选择 其他诊断漏填 手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作的正确编码 3 医师签名、科室及亚科代码漏项、缺项、填写不准确 其它管理项目漏填、不准确等 基本信息 诊疗信息 管理信息 主要内容 首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准 出院诊断 . * . 主要诊断一般应该是： 消耗医疗资源最多 对患者健康危害最大 住院时间最长 核心原则 主要诊断选择的一般原则（1） 病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断为主要诊断，病因诊断和临床表现有合并疾病名称的，选择合并疾病名称 临床诊断：上消化道出血