细菌性脑膜炎的诊断与治疗.PPT

急诊室的故事 查体：颈强直，克氏征（+）。全身散在瘀点，压之不褪色。肺、心、腹体检无阳性体征。 辅助检查： CBC：WBC28.8*10^3/UL，N71.6%，HB13.2g/dl，PLT 119*10^3/UL CRP：162.6mg/l 急诊室的故事 诊断？ 进一步处理？ 中枢感染？最可能的病原？ 腰椎穿刺脑脊液检查 脑脊液检查 脑膜炎奈瑟菌——流行性脑脊髓膜炎 重视脑脊液涂片检查：快速、简便、便宜、意义较大！！ 流行性脑脊髓膜炎——流脑 发病率：为0.6-0.9/10万，我国2006年报道2.5/10万，病死率3%-13%； 发病年龄：最常见于儿童和年轻人； 发病季节：冬春季节，2-4月份为发病高峰季节； 流行菌株：国外大多为B组和C组；我国A组和C组菌株可引起流行，以A组多见。 脑膜炎球菌脑膜炎（流脑）的治疗 青霉素 氨苄西林 氯霉素 头孢曲松 头孢噻肟 SMZ 氟喹诺酮类： 流感嗜血杆菌脑膜炎 发病率：0.2～0.9/10万，病死率3～6％ 流行菌株：90％由B型所致； 发病年龄：80～90％发生于3月～3岁儿童；5岁以后发病率下降； 发病季节：为秋冬季11～次年1月，2/3起病前有上感，1/3继发于支气管肺炎； 易患因素：鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者； 0-5岁儿童使用流感嗜血杆菌疫苗前后细菌性脑膜炎发病率 CLIN. MICROBIOL.REV. 2010, p. 467–492 流感嗜血杆菌脑膜炎的治疗 产酶情况 首选 替换 注意 β-内酰胺酶阴性 氨苄西林 头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 头孢吡肟 氟喹诺酮类 美国产酶菌株达30-50％ 国内为10-15% 疗程7-10日 β-内酰胺酶阳性 头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 头孢吡肟 氟喹诺酮类 肺炎链球菌脑膜炎 发病率：1.1/10万，病死率：19～26％ 发病季节：呈散发性，多见于冬春季节 发病年龄：多发于6岁以下儿童及老年患者，青年人亦不少见 常继发于：肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏，少数继发于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺陷者 肺炎链球菌脑膜炎对青霉素耐药情况年龄分布2000-2008 Pediatr Infect Dis J 2012;31: 30–36) 2008-2012年儿童肺炎链球菌青霉素药敏分布 CHINET，2008~2012 2008-2012年成人肺炎链球菌青霉素药敏分布 CHINET，2008~2012 肺炎链球菌脑膜炎的治疗 药敏情况 首选 替换 注意 青霉素敏感MIC≤0.06ug/ml 青霉素、氨苄西林 头孢噻肟 头孢曲松 均需作药敏 美国中耐35%,高耐3－8％ 中国成人PRSP＜5% 青霉素中度耐药MIC0.12-1ug/ml 头孢噻肟 头孢曲松 头孢吡肟 美罗培南 青霉素高度耐药MIC≥2ug/ml 万古霉素+头孢曲松头孢噻肟 氟喹诺酮类 1、细菌性脑膜炎概况 2、如何诊断 3、病原体的判断 4、抗菌药物的选择 主要内容 CNS 病原体 细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 朊蛋白 脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜 各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症性疾病 中枢神经系统感染 中枢神经系统感染 病毒性脑膜炎： 漏诊、误诊 细菌性脑膜炎： 经验治疗难 结核性脑膜炎： 诊断难 隐球菌性脑膜炎： 治疗难 细菌性脑膜炎——概况 全世界每年约有120万细菌性脑膜炎患者 在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（前10位），每年全世界大约有13.5万人死于细菌性脑膜炎； 幸存者中容易有神经系统后遗症 UP TO DATE 定义－细菌性脑膜炎 细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的以脑膜为主的炎症。 发热、头痛、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表现 脑膜炎球菌 流感杆菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌 葡萄球菌 李斯特菌 厌氧菌 等 等 硬脑膜 蛛网膜 蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒 软脑膜 大脑镰 上矢状窦 脑膜结构 脑脊液及循环 Cerebral Spinal Fluid 侧脑室 室间孔 脉络丛产生 第三脑室 脉络丛产生 中脑水管 第四脑室 脉络丛产生 正中孔、外侧孔 蛛网膜下隙 蛛网膜颗粒 上矢状窦 细菌性脑膜炎——发病机制 发生于菌血症或败血症之后 继发于海绵窦血栓性静脉炎 血行播散 头部外伤或伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、腰穿等 直接感染 邻近感染蔓延 邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等 Current Opinion in Neurology 2010, 23:312–318 脑膜为主的炎症改变： 蛛网膜、软脑膜炎症， 脓性渗出物 弥漫性脑水肿 闭塞性小血管炎 病理生理