用药错误管理.pptx

用药错误管理的药学责任;用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。 用药错误管理是用药安全的一个重要组成部分。 用药错误的发生环节 有调查显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方，调剂，使用等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%。;用药错误管理; 用药错误的定义 用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。 用药错误的分级 9级，4个层次 第一层级，错误未发生（错误隐患），包括A级； 第二层级，发生错误，但未造成患者伤害，包括B,C,D级； 第三层级，发生错误，且造成患者伤害，包括E,F,G,H级； 第四层级，发生错误，造成患者死亡，包括I级;将用药差错按患者机体受损害程度分为9级（A～I），其中A级无损害，B～H级有损害???I级死亡。 　　A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） 　　B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正） 　　C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药） 　　D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） 　　E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 　　F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 　　G级差错：造成患者永久损害。 　　H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 　　I级差错：造成患者死亡。 ;用药错误的处置、报告、监测与信息利用 1. 用药错误的处置 积极实施处置措施、救治、报告、整改 2. 用药错误的报告 鼓励自愿报告 3. 用药错误的监测 发生率或严重程度很难预测；多种监测 4. 用药错误的信息利用 分析、评价、分享、反馈及教育培训 ;用药错误的防范策略：技术策略和管理策略 1.技术策略（按其有效性由强到弱分为4级） 第1级 实施强制和约束策略 一品两规、药物通用名称、预混、预配，计算机系统限定用法、用量、给药途径，暂停使用，药品品种数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的分级使用限制等。;用药错误的防范策略（技术策略） 第2级：实施自动化和信息化 计算机医嘱系统、电子处方、单剂量自动分包机、整包装药系统、条形码等。;用药错误的防范策略（技术策略） 第3级：制定标准化的标识和流程 高危药品标识，音似形似药品标识，药品多规格标识，标准操作流程，以及指南、共识、技术规范等。;用药错误的防范策略（技术策略） 第4级：审核项目清单和复核系统 处方审核，对高危药品和细胞毒药物配置加强核对，以及使用两种不同方法确认患者身份和药品等。;2.管理策略 用药错误的防范策略（管理策略1） 建立用药安全相关法规及管理组织 国家：出台监测管理办法、信息共享 院内：设立用药安全管理组织 建立用药错误监测与报告管理体系 纳入医疗机构质量管理体系 健全制度与规范：药师“四查十对”、护士“三查七对”、超说明书用药规定、自备药管理制度、高危药品管理制度、毒麻精放药品管理制度以及临床试验用药管理制度等;用药错误的防范策略（管理策略2） 倡导健康的用药安全文化 医疗机 构应倡导非惩罚性用药安全文化 用药错误监测与报告的意义：保障患者用药安全、提高医疗质量、降低执业风险 鼓励临床医生、护士和药师等人员主动参与用药错误的监测报告 医疗机构应制定有效措施保障落实，保护当事人、报告人和患者信息;用药错误的防范策略（管理策略3） 配备充足的人力资源 减少或避免医务人员因工作负担过重引发疲倦、注意力不集中等人为因素造成的用药错误。 ;用药错误的防范策略（管理策略4） 加强基于岗位胜任力的专业技能培训 将用药错误的识别和 防范作为培训内容之一 做好新职工的岗位培训 加强专业技能考核，实现理论到实践的转变 及时分享用药错误案例，防患于未然;用药错误的防范策略（管理策略5） 提供必要的工作空间和自动化、信息化设备 医疗机构应改善医务人员的工作环境，尽可能提供足够的工作空间和适宜的工作环境 配备自动化设备 加强信息化建设;用药错误的防范策略（管理策略6） 建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程 用药过程涉及内部多个部门，多个岗位，需要协调多个环节共同完成。 科学、简明且可追溯的流程，清晰、严谨且可操作的岗位职责，有利于提高质量，提高效率，保证患者安全。 ;用???错误管理中药学人员的职责 ★ 应树立用药安全理念 ★ 掌握不同环节的防范措施及应急防范方法 ★