瘢痕部位妊娠[剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)].PPT

（三）手术治疗 手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。 清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。 妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。 子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。 1.超声监视下清宫手术： （1）适应证：生命体征平稳，孕周8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治疗，以减少术中出血。 （2）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。 （3）缺点：子宫瘢痕处的缺损仍然存在。 * * 当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时可行MRI检查； 有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高过100000U/L； * 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型 * 研究结果显示，无论单独应用MTX或联合UAE，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能； MTX治疗期间随时会发生严重的子宫出血，需在有条件进一步处理的医院进行。 * 选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理，如MTX治疗或UAE。 * 剖宫产瘢痕部位妊娠 Caesarean Scar Pregnancy , CSP 概念 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 剖宫产瘢痕部位妊娠（Cesarean Scar Pregnancy ,CSP）是一种特殊部位的异位妊娠,是指既往有剖宫产史的孕妇,此次妊娠胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处。 近年来剖宫产率持续居高,导致本病的发病率也呈上升趋势。这是一种非常危险的异位妊娠类型。 CSP危害：清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命。  病理机制： 1.胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床； 2.剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室”或“龛影”； 3.胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入肌层 4.剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。 临床表现：CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等 诊断方法： 超声检查（首选）：经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。 典型的超声表现： （1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊； （2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动； （3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失； （4）彩色多普勒血流显像（colorDopplerflowimaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。 M R I： 优点：连续扫描能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。 缺点：费用较昂贵（不首选）。 血清β-hCG： 特点：无特异性，高值、随访重要指标。 对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。 分型： Ⅰ型 妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔 妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3mm； CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流） Ⅱ型 妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔 妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm Ⅲ型 妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸 宫腔及子宫颈管内空虚 妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点： （1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起； （2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失； （3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。 1、子宫颈妊娠 2、宫内妊娠难免流产 3、妊娠滋养细胞肿瘤 鉴别诊断 子宫颈妊娠： 1.妊娠囊着床于子宫颈管内； 2、子宫前壁下段的肌层连续性无中断； 3、盆腔检查时，可发现