第四章椎管内麻醉.PPT

* 第四章 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia * 椎管内麻醉定义 将局麻药液注入椎管内的蛛网膜下腔或硬脊膜外腔，产生躯体截断性或节段性阻滞的麻醉方法。 椎管内麻醉属于局部麻醉范畴。 椎管内麻醉分类 1、蛛网膜下腔阻滞(腰麻、脊麻)，包括鞍麻。 2、硬膜外腔阻滞(硬膜外麻醉)，包括骶管阻滞。 3、蛛网膜下腔─硬膜外腔联合阻滞。 * 椎管内麻醉的特点 作用部位：在脊髓水平阻滞相应的各类神经。 麻醉优点：病人神志清醒、体表镇痛确切， 肌肉松弛良好，临床费用低廉。 麻醉缺点：高位阻滞影响大、内脏阻滞不完善、 硬膜外穿刺有危险，麻醉风险要重视。 应用现状：腰麻增多，硬膜外阻滞应用应用减少！ * 一、椎管内解剖 (一) 脊柱和椎管 脊椎重叠而成 承重和保护脊髓 * 椎间孔与椎板间孔 * 脊柱的生理弯曲 颈曲 胸曲 腰曲 骶曲 * (二） 韧带 * 黄韧带结构致密 空气压缩试验 不能注气 不能注液 阻力消失试验 穿过黄韧带！ * (三) 脊髓、脊膜与腔隙 脊髓下端终止处 成人：L1椎体下缘 10%超过L2椎体下缘 小儿：L2椎体下缘 小儿、成人腰穿选择L3-4 * 椎管内的腔隙---三个腔隙 蛛网膜下腔 蛛网膜 硬脊膜下腔 硬脊膜 硬膜外腔 * 皮肤至脊髓的解剖层次 (背部正中) 皮肤 → 皮肤下组织 → 棘上韧带 → 棘间韧带 → 黄韧带(椎板间孔) → 硬膜外腔 → 硬脊膜+硬脊膜下腔+蛛网膜 → 蛛网膜下腔(脑脊液) → 软膜 → 脊髓 * (五) 骶管 * (六) 脊神经 脊神经共31对： 颈8、胸12、腰5、骶5、尾1。 脊神经粗细： 运动神经纤维＞感觉神经纤维＞交感和副交感神经纤维 阻滞顺序： 交感神经＞感觉神经＞运动神经。 * (七) 脑脊液 脑脊液在腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用 脑脊液容积：总容积约 120 ～ 150ml 蛛网膜下腔内 25 ～ 30 m1 脑脊液比重：1.003～1.009 脑脊液压力：侧卧位 70～170 mmH2O 坐位 200～300 mmH20 * (八) 其它 体表标志与脊神经支配 针刺法测定麻醉平面 麻醉平面表示方法 T4 ～ L3 ， T8 ～ * 二、椎管内麻醉的机制及生理 (一) 药物作用部位 局麻药的主要作用部位是脊神经根 1、蛛网膜下腔阻滞 直接作用于脊髓表面和脊神经根 2、硬膜外阻滞的作用的途径复杂 （1）通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔 （2）局麻药渗出椎间孔椎旁阻滞脊神经 （3）透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔 * (二) 阻滞效果 交感神经被阻滞后： 发热！减轻内脏牵拉反应。 感觉神经被阻断后： 麻木！阻断疼痛传导。 运动神经被阻滞后： 软瘫！产生肌肉松弛。 * (三) 椎管内麻醉对生理的影响 1、对呼吸功能的影响 呼吸抑制最危险 胸式呼吸减弱（女） 腹式呼吸减弱（男） 呼吸抑制 + 镇痛药 椎管内麻醉死亡原因 2、对循环功能的影响 低血压最常见 血管张力减低 容量血管扩张 血容量相对不足 窦性心动过缓 * 椎管内麻醉对对其他系统的影响 恶心呕吐 ① 交感神经阻滞，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强，可能诱发恶心呕吐。 ② 血压下降脑缺氧也可以引起恶心呕吐。 麻醉平面超过T5抑制子宫收缩 持续低血压影响肝肾血供 尿潴留 * 三　蛛网膜下腔阻滞 Spinal Anesthesia 定义： 将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能，引起相应支配区域的麻醉效果，称为蛛网膜下腔阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻。 鞍醉：坐位下L4-5椎间隙穿刺注入少量重比重药液，使阻滞范围局限在会阴区---鞍醉。 * （一）适应证和禁忌症 1、适应证： 2～3小时以内的手术， 下腹、下肢、盆腔、肛门、会阴手术。 2、禁忌证： （1）休克！ （2）中枢神经系统疾病 （3）脓毒症 （4）穿刺部位感染 （5）脊椎外伤、脊椎结核。 （6）急性心力衰竭或冠心病发作 （7）精神病或不能合作者 * （二）蛛网膜下腔穿刺术 1、体位：侧卧、屈曲、抱膝