等级医院评审—临床组检查方法及创建.ppt

患 者 安 全（五） 5. 手卫生 医务人员参加手卫生培训，掌握手卫生知识 在医疗活动中严格执行手卫生规范 科室有手卫生的宣教、图示 有定期检查、评价及持续改进记录 患 者 安 全（六） 6. 特殊药品管理 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度 有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法 有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 相关员工知晓管理要求、具备识别技能 患 者 安 全（七） 七. 处方管理 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 药师审核处方或用药医嘱。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案 患 者 安 全（八） 8. 防范跌倒、坠床 有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作 对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录 主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等 员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序 患 者 安 全（九） 11. 压疮处理 有压疮风险评估与报告制度、工作流程 有压疮诊疗与护理规范 患 者 安 全（十） 10. 医疗安全（不良）事件上报 医务人员参加主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训 医护人员对不良事件报告制度的知晓率100% 科室有鼓励上报的规定 定期分析不良事件，有改进措施 患 者 安 全（十一） 11. 患者参与医疗安全活动 针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询 患 者 安 全（十二） 12. 手术标记 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率100% 对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定 患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位 患 者 安 全（十三） 13.手术安全核查及风险评估 医护人员掌握核查内容及流程 严格执行手术安全核查及风险评估制度 手术安全核查及分析评估项目填写完整 相关科室有自查记录 创建是科室管理水平提升的抓手 科主任是科室管理的主导者 是医院管理的核心执行者 管理贯穿在医疗过程中 管理的终极状态——常态化（长效机制） 管理工具的运用 等级医院评审下的PDCA循环的运用 达标率≥90% 完全达到 有持续改进且成效良好 做到PDCA 达标率≥80% 一般水平以上 有监管有结果 做到PDC 达标率≥60% 一般水平 有机制且能有效执行 仅做到PD 达标率≤60% 一般水平以下,仅有制度 或规章或流程,未执行 仅P或全无 A 优秀 B 良好 C 合格 D 不合格 标准条款的性质结果 第一章至第六章评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本标准 核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% PDCA介绍 PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。 * PDCA循环 P——Plan 计划，确定方针和目标，活动计划 D——Do 执行，实地去做，实现计划内容 C——Check 检查，总结执行结果，注重效果，找出问题 A——Action 行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环 质量管理的基本方法—PDCA循环 Plan计划 收集资料 确定行动计划 Do实施 实施行动计划 Check检