第七章-压疮的预防及护理(1).ppt

观察指标 0 1 2 3 分数 经口营养 好 一般 差 无 行动 自行活动 需帮助 只能坐 卧床 肢体活动 充分 受限 非常受限 完全受限 大小便 正常 偶失禁 尿失禁 均失禁 原发疾病 无 轻 中等 严重 病例：患者夏某，女，79岁，身高160cm，体重43kg，患有“高血压病”15年，“糖尿病”10年。1周前突发言语不清、嘴角歪斜，继而出现右侧肢体偏瘫、小便失禁，以“高血压性脑溢血”收入某院急诊观察室。 2 6 4 4 3 （三）易患部位的评估 多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位。 最好发的部位是 骶尾部 仰卧位 肩胛部 肘 骶尾部 足跟 枕骨粗隆 侧卧位 耳部 肩峰 肘部 髋部 膝关节 内外侧 内外踝 俯卧位 耳 肩 部 颊 部 女 性 乳 房 髂 嵴 膝 部 脚 趾 坐骨结节 足跟部 坐位 骶尾部 枕骨粗隆 肩胛部 活动状况 潮湿 营养不良 循环状况 避免局部刺激 剪切力 摩擦力 压 力 全身营养支持 促进局部血液循环 避免局部组织长时间受压 健康教育 积极治疗原发病 ＋ 压疮的预防 (一) 避免局部组织长期受压 ? 定时翻身,减少组织的压力。 ? 保护骨隆突处和支持身体空隙处。 ? 正确使用石膏、绷带及夹板固定。 间歇性解除压力 四、压疮的预防措施 日期 时间 卧 位 皮肤情况及备注 执行者 床头翻身卡 平卧位 皮肤完好 张丽 12/4 8:00 10:00 左侧卧位 皮肤完好 李云 褥疮状况评估记录单的构成 (一) 避免局部组织长期受压 ? 定时翻身,减少组织的压力。 ? 保护骨隆突处和支持身体空隙处。 ? 正确使用石膏、绷带及夹板固定。 间歇性解除压力 四、压疮的预防措施 俯卧位 侧卧位 (二) 避免摩擦力和剪切力 采取正确的卧位 　脚底放置搁脚板（防止足下垂） 　头部、腰背部、股部、脚踝处加衬垫 　仰卧位，床头抬高至45-60度角 半坐卧位：采用正确的Fowler′s体位 支 架 床单位清洁干燥平整 每日清洁皮肤 易出汗部位使用爽身粉 大小便失禁者及时处理 （三） 保护病人的皮肤 保持病人皮肤和床单位的清洁和干燥 （四）促进皮肤血液循环-背部按摩 1、促进皮肤血液循环，预防压疮等并发症的发生。 2、观察病人的一般情况，满足其身心需要。 目的 准备 1、50~52℃的温水、 50%乙醇 2、室温24~25℃以上 操作 1、背部按摩 2、局部按摩： 向心方向 ⑴ 保护患者隐私，防止受凉。 ⑵ 按摩的力量要足够刺激肌肉组织，以 起到促进血液循环的作用。 ⑶ 若局部出现压疮的早期症状，则不主张按摩。 注意事项 * * * 1.增加接触面的光滑度, 2.保持皮肤干燥 3.降低局部温度,因此,如果局部已经出现压疮或前兆,损伤区就不能按摩或直接光照 * * * * * * * 压疮的预防及护理 学习目标 正确解释压疮的定义 阐述其发生原因及易发部位 能对压疮的高危人群进行正确评估 掌握压疮各期的临床表现及护理要点 压疮：也称为压力性溃疡。 是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。 一、定义 二、压疮发生的原因 压力因素 年龄 理化因素刺激 营养状况 摩擦力（Friction） 垂直压力（Pressure） 剪切力（Shearing force） 压疮发生的原因 垂直压力 (pressure) 当压力超过终末毛细血管动脉压,就会引起血管的闭塞,导致组织缺氧 压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 1～2h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化 压力＋持续时间 压疮 压疮发生的原因 最易受压 身体承重部位 人体小动脉端平均压力：4.3kPa 损伤皮肤的角质层,增加了经皮的水丢失,使得体表水分聚积 摩擦力 (friction) 潮湿使得摩擦力进一步增加,使皮肤温度增高,增加组织代谢 剪切力 (shearing force) 　　 由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。 垂直 压力 摩擦力 剪切力 (二) 营养状况　 营养不良 蛋白质合成减少，负氮平衡，继发间质水