个人劳动能力鉴定申请书XX.pdf

个人劳动能力鉴定申请书 XX 劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病 后，劳动鉴定机构根据国家鉴定标准，运用有关政策和医学 科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力 程度的一种综合评定。下面是小编整理的相关内容，欢迎大 家阅读 ! 篇一 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢× 市××路 358 号，系××建筑工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话 xx-xxx-xxx-xxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴 定。 事实与理由： XX 年 2 月 9 日下午 3 时左右， 申请人受单位指派外出购 料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司 的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被 送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折 ( 粉碎 ) 、尿 道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在× ×人民医院住院治疗 257 天，于 XX 年 10 月 30 日出院并转 往××附属医院继续接受治疗，直至 XX 年 6 月 3 日好转出 院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由 于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能 自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴 定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍 程度等级作出鉴定，望予支持。 深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤 ( 患) 者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： ( 或单位盖章 ) 年 月 日 第 一 联 社 保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知： 1 、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠 照片 ; □ 印件一份 ; □ 2 、工伤认定书原件及复 部 门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份 ; □ 4 、存 根 与工伤有关所有原始病历资料 ; □ 件 份及复印件二份 ; □ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原 6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍 信 ; ②第一次工伤鉴定结论 ; ③与工伤有关的所有病历 资料 ; □7、因病 ( 非因 工受伤 ) 劳动能力鉴定，需提供单位 委托书或解除 ( 终止 ) 劳动合同证明 ; □ 劳动能力鉴定结论送达方式选择 单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮 寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地 址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送 达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南 路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业 务窗口领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达