烧伤病人的护理.PPT

深度 损伤深度 外观特点和临床特 征 感觉 温度 创面愈合过程 Ⅰ 度 表皮浅层 生发层健在 红斑、轻度水肿、 干燥 烧灼 感 微增 3～7天痊愈,无疤痕 浅 Ⅱ 度 表皮生发层 真皮乳头层 水疱较大、去表皮 后创面红润 、潮湿 水肿明显 剧痛 增高 2周左右愈合,不遗留疤痕,短期有色素沉着 深 Ⅱ 度 真皮网状层,仍残留有皮 肤附件 水疱较小、去表皮 后创面微湿、红白 相间、水肿明显,可 见网状栓塞血管 疼痛 迟钝 稍低 3～4周愈合,有疤痕 Ⅲ 度 皮肤全层、 皮下组织、 肌肉、骨骼 蜡白或焦黄炭化,干 燥皮革样,可见树枝 状栓塞血管 痛觉 消失 低 需植皮或上皮从周 围健康皮肤长入,愈合后遗留疤痕或畸形 烧伤三度四分法 Ⅱ 度 2、身体状况 学习目标 护理评估 护理诊断 护理措施 （2）烧伤深度评估：（难点） 三度四分法 烧伤深度判断注意事项 人体不同部位，皮肤厚度不一，因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样； 小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄； I度烧伤不计面积，但要判断准确； 将浅II度，深II度，III度分开计算； 早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面。 2、身体状况 学习目标 护理评估 护理诊断 护理措施 （3）烧伤程度评估： 轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9％以下； 中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10％～29％，或Ⅲ度烧伤面积不足10％； 重度烧伤：烧伤总面积30％～49％；或Ⅲ度烧伤面积10％～19％；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤； 特重度烧伤：烧伤总面积50％以上；或Ⅲ度烧伤20％以上；或已有严重并发症。 [注]：儿童的严重程度在成人基础上减半。 学习目标 疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症 护理诊断 护理评估 护理措施 学习目标 疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症 护理诊断 护理评估 护理措施 与烧伤创面刺激有关 学习目标 疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症 护理诊断 护理评估 护理措施 与创面渗出过多有关 学习目标 疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症 护理诊断 护理评估 护理措施 与损伤造成皮肤及深部组织的破坏有关 学习目标 疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症 护理诊断 护理评估 护理措施 与机体消耗增加摄入减少、消化道功能紊乱有关 学习目标 疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症 护理诊断 护理评估 护理措施 与机体外形、功能改变、生活不能自理、经济困难等有关 学习目标 疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症 护理诊断 护理评估 护理措施 休克、窒息、脓毒症、畸形等 Company Logo LOGO LOGO * * * 殊 2 护 理 评 估 护 理 措 施 1 3 学 习 目 标 4 护 理 诊 断 （1）知识目标： 了解烧伤病人的身心状况，烧伤病人的救护措施。 （2）能力目标： 1.掌握对烧伤病人的程度估计及病程分期。 2.掌握对烧伤病人的护理措施及补液治疗的注意事项。 护理评估 护理诊断 护理措施 学习目标 （3）情感目标： 1. 严格遵守无菌操作原则，防止烧伤病人感染。 2. 关心病人，与患者沟通交流，让患者体会到人文关怀。 3. 学会烧伤病人的紧急救治，及火场逃生方法。 （4）重点和难点： 重点：烧伤病人的护理评估和护理措施。 难点：烧伤护理中深度评估、病程分期及补液治疗。 护理措施 学习目标 护理评估 护理诊断 1、健康史 学习目标 护理评估 护理诊断 护理措施 （1）致伤原因： 热力（热水、蒸汽、火焰） 电流 放射线 化学物质（强酸、强碱） 1、健康史 学习目标 护理评估 护理诊断 护理措施 （2）临床分期：（难点） 休克期 感染期 修复期 康复期 1、健康史 学习目标 护理评估 护理诊断 护理措施 （2）临床分期：（难点） 休克期 严重烧伤后最早的反应是体液渗出 烧伤后大量渗液→低血容量性休克 伤后48小时是烧伤休克的危险期 液体疗法是防治休克最重要的措施 1、健康史 学习目标 护理评估 护理诊断 护理措施 （2）临床分期：（难点） 休克期 感染期 烧伤病人死亡的主要原因之一，持续到创面愈合 烧伤创面脓毒症：出现高热、脉速、甚至神志改变 早期：48小时后渗液重吸收，大量坏死组织、细菌、毒素吸收入血 中期：2～3周焦痂自溶脱落，大量细菌、毒素