第九版内科学-肠结核和结核性腹膜炎.PPT

目录 谢 谢 观 看 第七章 肠结核和结核性腹膜炎 作者 : 肖 雪、黄志寅、唐承薇 单位 : 四川大学华西临床医学院 重点难点 熟悉 了解 掌握 肠结核的诊断与鉴别诊断 结核性腹膜炎的诊断及鉴别诊断 肠结核的病理类型及治疗 结核性腹膜炎的病理类型及治疗 肠结核的病因及发病机制 结核性腹膜炎的病因及发病机制 第一节 肠结核 第二节 结核性腹膜炎 肠结核 第一节 一、肠结核的概念 内科学（第9版） 结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染， 常继发于肺结核 X线钡剂灌肠 回盲部钡剂充盈欠佳，呈“跳跃征”，升结肠管壁欠光整，可见尖角样凸起“环形溃疡” 回盲部局部增厚 淋巴结中央坏死及钙化 结核分枝杆菌 一、肠结核的概念 内科学（第9版） 肠结核（结肠镜） 盲肠黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡形成，溃疡呈不规则形，环形分布 肠结核主要位于回盲部，3种主要病理类型： 溃疡型 、 增生型、混合型 肉芽肿融合倾向 干酪样坏死 抗酸菌染色 (+) 二、肠结核的诊断与鉴别诊断 内科学（第9版） 下列情况应考虑肠结核 中青年患者有肠外结核，主要是肺结核 有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状 右下腹压痛、腹块或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状 X线钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象 结肠镜：回盲部的炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄 结核菌素试验强阳性或γ-干扰素释放试验阳性。 肠黏膜病理活检：干酪性肉芽肿，具确诊意义 找到抗酸杆菌有助诊断 高度怀疑肠结核，抗结核治疗数周内（2~6周）症状明显改善，2~3个月后结肠镜检查病变明显改善或好转，可做出肠结核的临床诊断。 三、肠结核与克罗恩病的鉴别 内科学（第9版） ? 肠结核 克罗恩病 肠外结核 多见 一般无 病程 复发不多 病程长，缓解与复发交替 瘘管、腹腔脓肿、肛周病变 少见 可见 病变节段性分布 常无 有 溃疡形状 常呈环行、浅表而不规则 多成纵行、裂隙状 结核菌素试验 强阳性 阴性或阳性 抗结核治疗 症状改善，肠道病变好转 无明显改善，肠道病变无好转 抗酸杆菌染色 可阳性 阴性 干酪性肉芽肿 可有 无 结核性腹膜炎 第二节 一、结核性腹膜炎的概念 内科学（第9版） 由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染，中青年多见 多继发于肺结核或体内其他部位的结核病，以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎 三种主要病理类型：渗出、粘连、干酪 临床表现： 结核性腹膜炎（腹腔镜） 腹膜表面散布粟粒样小结节，纤维素增生及粘连 全身症状：结核毒血症常见，主要是低热与中等热，可有盗汗 腹痛：持续或阵发性隐痛，急腹症提示病灶破溃穿孔 腹部触诊有揉面感 腹胀、腹水、腹部肿块 其他：如腹泻与便秘交替等 二、结核性腹膜炎的诊断与鉴别诊断 内科学（第9版） 阳性 ? 腹胀腹痛就诊 ? 有腹水（不论有无全身TB表现或实验室依据） ? 排除TB腹膜炎 肿瘤学检查 （影像学、细胞学、标记物） 腹膜炎症 普通细菌培养 疑诊TB性腹膜炎 普通抗感染治疗 抗TB试疗 腹 膜 活 检 ? 漏出液 ? 渗出液 ? 阴性 ? 阴性 ? 阳性 ? 腹水白细胞分类 多核为主 ? 有效 ? 单核为主 ? 无效 ? 无效 ? 有效 ? 阳性 ? 无腹水（有腹部压痛及柔韧感、全身TB症状、实验室TB依据、排除其它疾病） 抗TB试疗 ? 重新评估诊断 腹 膜 活 检 诊断TB性腹膜炎 ? 全疗程抗TB治疗 ? 诊断TB腹膜炎 无效 ? 有效 ? 腹膜增厚充血，广泛密集分布白色粟粒状小结节 阳性 ? 内科学（第9版） 三、结核性腹膜炎治疗 营养支持 补充维生素、叶酸、钙、镁等，纠正低蛋白血症 腹水 可适当使用利尿剂，大量腹水、症状严重时，可放部分腹水缓解症状 手术适应症 ① 并发完全或不全性肠梗阻，内科治疗无好转 ② 急性肠穿孔、腹腔脓肿，抗生素治疗未见好转 ③ 肠瘘经抗TB与加强营养而未能愈合者 ④ 诊断困难，急腹症或肿瘤难以鉴别时，可开腹探查 对症处理 ? 原则 早期、3~4种药物联合、不间断连续用药及足够疗程 常用方案 1. ? 抗结核治疗 2. INH + RFP + PZA或以EMB、SM替代其中之一，服用2月，以INH + RFP维持1年 3. 标准四联: INH + RFP + PZA + EMB/SM治疗1年 异烟肼(INH) 300mg/d 连续用药9~12个月 利福平(RFP) 450mg/d