中西医执业医师考试内科学复习精讲:糖尿病.doc

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本病与中医学“消渴”相类似。   一、西医病因及发病机制   病因和发病机制尚未完全明了。目前普遍认为糖尿病是复合病因所致的综合征,与遗传因素、环境因素、自身免疫、胰岛素拮抗激素等有关。   1.1型糖尿病   1型糖尿病是以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征的自身免疫性疾病。目前认为,其病因与发病机制主要是病毒感染、化学物质作用于易感人群,导致由T淋巴细胞介导的胰岛B细胞自身免疫性损伤和凋亡。   2.2型糖尿病   2型糖尿病有更强的遗传基础,并受到多种环境因素的影响,包括老龄化、不合理饮食及热量摄入、体力活动不足、肥胖以及现代社会不合理生活方式等。其发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏有关。   二、临床表现   1.无症状期 相当一部分患者无明显症状,往往在体检或检查其他疾病时发现。   2.症状期 典型表现为“三多一少”,即进食多、饮水多、尿多而体重减少。   3.并发症   (1)急性并发症 有酮症酸中毒(呼吸深大,呼气有烂苹果味);   高渗性非酮症糖尿病昏迷;   低血糖反应及昏迷、感染等。   (2)慢性并发症   ①大血管病变:主要为糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞症;(2型糖尿病病人的主要死亡原因是并发冠心病、脑血管病)   ②微血管病变:主要为糖尿病肾病(1型糖尿病病人的主要死亡原因是并发糖肾病,主要特点是微循环障碍,微血管瘤形成,微血管基底膜增厚)、糖尿病性视网膜病变;   ③神经病变:多发性周围神经病变,动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变等;   ④糖尿病足。   三、实验室及其他检查   1.尿糖测定 尿糖阳性。   2.血葡萄糖(血糖)测定 空腹血糖gt;7.0mmol/L,餐后2小时血糖gt;11.1mmol/L。   3.葡萄糖耐量试验(OGTT) 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者,须进行OGTT。   4.糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定 前者能较稳定反映采血前2~3个月内平均血糖控制水平,后者可反映病人近2~3周内血糖总的水平,为糖尿病病情监测的指标。   5.血浆胰岛素和C肽测定 主要用于了解胰岛B细胞功能,协助判断糖尿病分型和指导治疗。胰岛素正常值:5~20mU/L。   6.胰岛自身抗体测定 谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)和(或)胰岛细胞抗体(ICA)的检测阳性,对1型糖尿病的诊断有意义。   四、诊断与鉴别诊断   (一)诊断   1.诊断依据 典型症状。   随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);   或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl);   或0GTT中2小时PG≥11.1mmol/L(200mg/dl)。   症状不典型者,需另一天再次证实。   2.分型 分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型及妊娠期糖尿病。   (二)鉴别诊断   1.其他原因所致的尿糖阳性 如肾性糖尿、甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病等。   2.药物对糖耐量的影响 噻嗪类利尿药、糖皮质激素、口服避孕药等,引起糖耐量降低,血糖升高,尿糖阳性。   3.继发性糖尿病 胰腺炎、胰腺癌、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤可分别引起继发性糖尿病或糖耐量异常。   五、西医治疗   (一)饮食治疗   1.成人需要热量 成年人休息状态下每日每千克标准体重105~125kJ,轻体力劳动125.5~146kJ,中度体力劳动146~167kJ,重体力劳动167kJ以上。   2.合理分配三大营养素 其比例为:碳水化合物含量约占总热量的50%~60%,蛋白质15%,脂肪约占总热量的30%。饮食中蛋白质含量成人每日每千克理想体重0.8~1.2g。每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。   (二)口服药治疗   1.磺脲类(SUs) 主要作用于胰岛B细胞表面的受体,促进胰岛素释放。用于2型糖尿病经饮食及运动治疗后病情控制不理想者。于餐前30分钟口服,现多用第二代SUs药物,如格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。   2.双胍类 适于2型糖尿病患者经饮食及运动治疗未能控制者,尤其是肥胖或超重患者为首选药,多用二甲双胍。   3.α葡萄精苷酶抑制剂(AGI) 适于空腹血糖正常而餐后血糖高者。可与SUs、双胍类或胰岛素联合使用治疗2型糖尿病,常用者有拜糖平(阿卡波糖)、倍欣(伏格列波糖)。   4.噻唑烷二酮 主要用于2型糖尿病,特别是有胰岛素抵抗的患者。   (三)胰岛素治疗   1.适应证 1型糖尿病替代治疗;2型糖尿病口服降糖药治疗无效;   糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖;糖尿病合并严重并发症;   妊娠期糖尿病;   全胰腺切除引起的继发性糖尿病;因伴发病需外科治疗的围手

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