eras模式下的营养管理探索.ppt

ERAS概念由丹麦H Kehlet教授提出 加速康复外科是一系列重要的围术期治疗方法的整合。 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。 被《英国外科杂志》颁发成就奖 Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth. 1997;78:606-17. 自2007年黎介寿院士和江志伟教授将加速康复外科引进中国以来，在黎介寿院士的领导下，在胃癌加速康复外科的临床应用及推广领域取得了巨大进展。 2016年，江志伟教授和余佩武教授共同执笔撰写的国内首部《胃癌切除手术应用加速康复外科的中国专家共识》顺利颁布，标志着我国胃癌加速康复外科的应用推广进入了规范化阶段。同年底，在杭州成立了国家卫计委医管中心加速康复外科专家委员会，标志着加速康复外科项目上升到国家推动层面。 加速康复外科产生的原因 手术 疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 疲劳 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限制 延迟康复 术后恢复需要多层面的干预 Wilmore DW ,et al. BMJ.?2001;322(7284):473-476 加速康复外科 加速康复 ERAS理念核心——减少应激和创伤 Br J Anaesth. 1997;78:606-17. 激素 创伤 炎症反应 减轻应激反应的干预措施 合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物） 更全面地重视 微创理念 功能状态 禁食、卧床休息 营养 镇痛 运动 手术 加速康复外科理念是一门需要外科、麻醉科、营养科、护理学科等多学科相互配合的一系列围手术期（即术前、术中和术后）处理程序和方法的创新 运动 ERAS实施策略 营养 镇痛 运动 不需禁食，术前2h口服碳水化合物 围手术期口服营养 口服非甾体止痛药 中胸段硬膜外止痛/麻醉 早期下床活动 背景介绍——传统禁食禁饮 优点 缺点 防止反流和误吸 饥饿 情绪不安（焦虑、烦躁） 脱水甚至休克 减少窒息或 吸入性肺炎的发生 血流动力学紊乱 糖代谢紊乱 内环境稳态失衡 背景介绍——更多指南推荐 2011年 美国麻醉医师学会（ASA）术前禁食指南 2012年 欧洲发布胰十二指肠切除术后快速康复指南 2014年 欧洲加速康复外科学会《胃切除加速康复外科指南》 2014年 中国麻醉学指南与专家共识—成人与小儿手术麻醉前禁食指南 2015年 中国促进术后康复的麻醉管理专家共识 2015年 美国肠外肠内营养：围手术期禁食指南 2015年 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识 2016年 中国加速康复外科围手术期管理专家共识 共同推荐：术前2-12小时补充碳水化合物。 麻醉 切口及术式 体温控制 引流管鼻胃管放置 体液管理 术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 术前口服碳水化合物及营养 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛 术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估 ERAS在围术期的应用 改变NPO 的优势 避免脱水 减低术前口渴，饥饿，焦虑以及恶心 提高患者的舒适感、增进医患关系 方便静脉开放 减低术中静脉输液量 避免钠超载 Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440 ERAS 可缩短住院时间2.5天 ERAS 可降低患者再入院风险 20% ERAS可降低患者死亡风险达 47%！ ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！ 研究表明 对ERAS依从性越高，患者获益越大 Arch Surg.?2011;146(5):571-577. 出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性 * P0.05 注： 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者 百分比% 依从性（%)） 症状 30天并发症患病率 再入院 《外科学纪要》 营养不良是全球住院患者常见临床现象 1.Russell CA and M Elia on behalf of BAPEN and collaborators. Nutrition screening survey in the UK and Republic of Ireland in 2011. 2.Meijers JM, Schols JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, et al. Br J Nutr.2009 Feb ;101(3):417-23. 3.Charlton KE, Nichols C, Bowden S, e