二甲医院评审材料盒手术管理.doc

PAGE PAGE 40 诚信办院 科学治院 质量强院 人才兴院 目 录 术前讨论制度…………………………………………………2 手术审批制度…………………………………………………3 急诊抢救、手术绿色通道……………………………………4 手术资质与能力评价制度……………………………………5 手术分级管理制度……………………………………………7 加强围手术期管理制度………………………………………9 控制手术伤口感染制度………………………………………10 手术患者识别标识制度………………………………………11 手术安全核查制度……………………………………………12 手术分级标准…………………………………………………16 手术中无菌操作原则…………………………………………30 手术管理制度…………………………………………………31 非计划再次手术管理制度……………………………………33 急诊手术管理制度……………………………………………35 手术医师资格准入、分级授权管理制度……………………37 手术风险评估制度……………………………………………45 重大、高危手术上报审批制度………………………………49 手术标本管理制度……………………………………………50 术前讨论制度 ★ 1、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。 2、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。 3、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。 4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。 5、术前讨论意见及结论应及时记入病案。 手术审批制度 1、一般手术，如阑尾切除术、单纯乳房切除术、神经压榨、急性脓胸引流、膀胱结石取出、鞘膜积液。一般四肢手术（不包括截肢）、内窥镜检查等由主治医师、科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者（实习医师担任手术者必须在主治医师或高年龄住院医师指导下进行）。 2、重大手术如内脏手术、食道手术、甲状腺、各种复杂的矫形术及移植术等可能导致患者残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任手术者或负责指导手术。 3、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务科和院长批准。 4、实施手术前，必须经患者家属或单位签字同意。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科，经业务副院长批准执行。 急诊抢救、手术绿色通道 1、各科实行24小时值班制度，值班医师依法执业、上岗。 2、抢救设备完好，并处于备用状态。急救车出诊及时，配备执业医师1～2名，随车急救接诊。 3、急救车急救设备完好，急救药品齐全，需要院外急救的进行院外急救。 4、需要急诊入院抢救、手术的患者，先入院抢救、手术等，后办理手续。急诊、入院、手术等在同一平面进行。 手术资质与能力评价制度 1、实行全院手术医师准入制度，加强各级手术医师的技术及技能管理。 2、采取个人申报、技术委员会审查、医务科批准的程序，对手术医师任职资格、手术分级权限资格进行确定。 3、医师分级： （1）初龄住院医师(任现职1—3年)。 （2）高龄住院医师(任现职3年以上)。 （3）主治医师(含总住院医师)。 （4）高龄主治医师(任现职5年以上)、副主任医师。 （5）高龄副主任医师(任现职5年以上)、主任医师。 4、手术分类：一般常见手术；中等手术；疑难、重症、大手术；新开展的大手术(省级水平以上)、器官移植、科技攻关项目。 5、各级医师参加手术范围 （1）初龄住院医师在上级医师帮助指导下，熟练掌握一类手术及做二类手术的助。高龄住院医师应掌握一类手术，做好二类、三类手术的助手。 （2）主治医师熟练地掌握二类手术，在上级医师帮助下，较熟练掌握三类手术，高龄主治医师和副主任医师可配合主任医师开展四类手术，在主任医师帮助下，也可担当四类手术的术者。 （3）高龄副主任医师和主任医师参加各类手术，指导下级医师实施手术，并负责监督检查手术质量。 （4）实习医师只能在医师亲自指导下作部分简单的一类手术。高干患者的手术，由高龄主治医师或 副主任医师担当术者。 6、手术批准权限（手术治疗方式、手术人员及具体分工） （1）一类手术由高龄住院医师审批；二类手术由主治医师审批；三类手术由高龄主治医师或副主任医师审批；四类手术及高干患者手术由主任医师或高龄副主任医师报医务科或业务院长审批；节假日、夜间急诊手术，超出本人手术范围的应请示上级医师审批或帮助进行。 （2）危险性较大