高位肛瘘手术的有关问题探讨.ppt

高位肛瘘手术诊治中有关问题探讨 山东中医药大学附属医院 王立柱 [关键词] 高位肛瘘 手术 内口 挂线 肛直环 复发 [引言] 高位肛瘘是肛肠疾病中须要进行手术治疗的疾病，尤其是复杂性的肛瘘，手术时的切口设计选择，挂线与否等，与疾病的愈合之间有着至关重要的关系。 为此，产生了多种手术方式，总体来说有挂线术和非挂线术两大类。 [高位肛瘘的分类] 肛瘘分类方法很多，但对临床工作指导意义有限。 1975年全国肛肠学术会议制定了肛瘘的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，高位肛瘘是指瘘管管道或创腔超过肛门外括约肌深层（即肛管直肠环平面）的肛瘘，原发内口大多在齿状线区后中位，或者是后中位偏左或偏右附近，即截石位6点或其附近区域。 单纯性高位肛瘘和复杂性高位肛瘘 高位复杂性肛瘘一种类型-----蹄铁形肛瘘 正名 一些作者把后部双侧弯曲型瘘称为“马蹄形”瘘。这一命名名不副实。 这种类型英文文献称之为Horseshoe fistula;译为蹄铁（俗称马掌）型瘘，颇为贴切。 有时 Horseshoe 也译为“马蹄印”，取 U形之意。如称此种瘘为“马蹄印形瘘”虽然贴切却太罗嗦。所以建议采用“蹄铁形”，废弃“马蹄型”。 王玉成 [解剖上分类] 高位肛瘘 坐骨直肠窝瘘管 骨盆直肠间隙瘘管 直肠后间隙瘘管 直肠黏膜下瘘管 [Parks分类 1976年] 肛 瘘 根据主管与括约肌的关系可分为4类 括约肌间肛瘘 低位 最常见 约占70％ （1楼） 经括约肌肛瘘 低或高位 约占25％ （1楼半、2楼） 括约肌上肛瘘 高位 约占5％ （2楼半） 括约肌外肛瘘 高位 约占1％ （3楼） 1 括约肌间型 2 经括约肌型 3 括约肌上型 4 括约肌外型 [高位肛瘘诊断特点] 1 管道沿肛道方向走行，即瘘管平行 或近平行肛管。 2 管道深在不居表浅组织，故检查时 仅触得溃孔区局限硬结或部分硬索。 3 探针检查除证实上述瘘管方向外，一般深约4cm以上。 4 探针指诊复合检查，肛内手指可于直肠环上管道内端对应区之肠壁感触探针冲撞。 5 直肠环纤维化。 [挂线术选择依据] 肛瘘一旦形成，自愈的机会极少。 判定挂线和非挂线标准，各家认识不一。 个人认为，骨盆直肠间隙瘘管，盲端距离肛缘6～7cm以上，或者直肠黏膜上有继发性溃口，选择挂线术（实挂）。 对于非骨盆直肠间隙瘘管的单纯性高位肛瘘，且直肠黏膜上没有继发性内口的高位瘘管，可以选择性地应用非挂线手术治疗。 是否需要挂线 任东林认为，在临床上，绝大多数高位复杂性肛瘘病例并不是均需要挂线处理。 史仁杰认为，绝大多数高位复杂性肛瘘采用挂线疗法更为稳妥， 庞文斌、李瑞吉等主张，对于小儿肛瘘，不管是低位还是高位，都以切开挂线为好。 肛瘘挂线 中医治疗肛瘘的传统方法之一 明代已广泛采用 重力挂线 药线 丝线 须悬吊铅锤 现不常用 弹力挂线 橡皮筋胶圈 现常用乳胶手套口边环替代 浮线挂线（虚线挂线）橡皮筋 丝线 皆可 肛瘘挂线（实挂） 实挂、虚挂 是采用实挂还是虚挂法，并无统一标准，主要取决于术者的治疗理念和术式。 史仁杰认为，在治疗高位肛瘘时，虚挂法比较适用于外括约肌深部以上瘘管管壁较薄、管腔较小、管道较短、引流较通畅、初次手术或周围组织疤痕较少、无糖尿病、结核病等全身性疾病的患者。 对于管壁较厚、管腔较大、管壁较长、引流不畅、已经多次手术或周围疤痕组织多、全身情况差者则大多不适合采用虚挂法。 对于管壁较厚或疤痕组织较多者，如要采用虚挂法，必须尽可能将管壁疤痕组织切除干净。 在实际应用效果来看，实挂法较虚挂法治愈率更高，治疗彻底性好，但虚挂法对肛门功能的保护较实挂法好，术后并发症较少，疗程较短，痛苦较轻。 虚挂线何时拆除时间不定，有的3天，有的7-14天。 紧线 对于挂线脱落的时间，大多家专家均认，应控制在10－14日左右或以上，并采用分次紧线术。 李春雨等主张多次、少量紧线。首次紧线一般在术后10-14 日，橡皮筋已松动，无切割作用，但不要紧线过多、过紧，以支管已愈合、无创腔情况下橡皮筋脱落为佳，最好在18-25日脱落。 李京向、刘新斌主张挂线的勒割力量以使所包绕的肌束收紧1