肠外瘘的治疗对策.PPT

4） 生长激素（growth hormone）的使用 生长激素（GH）是体内主要的促进蛋白质合成的激素近年大量的动物和临床实验表明，生长激素可以减少创伤感染后肌肉分解，减少尿氮排出，改善感染患者的氮平衡，显著促进肝细胞白蛋白合成。 动物实验显示，生长激素能使血浆和肉芽组织中羟脯氨酸量显著增多，肉芽组织中纤维母细胞增多，提示组织的胶原增多，愈合能力增强，亦可促进肠粘膜的生长。 rhGH的用法 在肠液流出明显减少至100ml/d时停用生长抑素（SS），改用rhGH，剂量为8~12IU/d（0.16IU/ kg.d ），持续到瘘口愈合后3~5。一般使用1~2周。 生长抑素（SS）有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢出量，有利肠瘘形成完整的瘘道； 生长激素（GH）可促进组织修复，两者序贯应用可促进肠瘘愈合，并在治动物实验中得到证实。 管状肠外瘘自愈 控制感染、纠正内稳态失衡与应用TPN后，再应用生长抑素（SS），管状肠自愈率为88.2% ，在应用生长抑素的基础上，再加生长激素（GH），治愈率98.2%，较单纯用生长抑素者为高。 5）肠外瘘的局部处理 引流、外堵、内堵和瘘口四周皮肤的处理。 * 大家好 肠外瘘是一种严重并发症，80% 发生于术后，也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起 。 在20世纪70年代以前病死率在50%~60% ，至今仍在15%~20%。早期肠瘘修补手术失败率80%。 肠外瘘的原因-致瘘原因 肠外瘘主要发生于手术后(72.6%)，吻合口破裂占第一位（44.7%），也有近1/4（23.7%）的肠瘘发生于手术损伤(表2),放射性损伤所致的瘘虽然占少数,但80年代后增多 例数 % 手术后并发症 848 72.6 肠切除吻合口瘘 522 44.7 手术损伤 277 23.7 腹腔脓肿引流 40 4.2 肠外伤 ( 未经处理或遗漏 ) 124 10.6 急性胰腺炎、感染 67 5.7 炎性肠病 62 5.3 其他 ( 腹腔感染 / 放射性损害 ) 67 5.7 数据来源：南京军区总医院 1971.1~2000.12收治肠 外瘘病人1168例 瘘的部位 小肠瘘（51.7%）：低位瘘（30%）多于高位瘘（21.7） 十二指肠瘘（22.0%）：侧瘘（14.0%）多于端瘘（8.0%） 结肠直肠瘘（24.6%），胃瘘（1.7%） 数据来源：南京军区总医院 1971.1~2000.12收治肠外瘘病人1168例 瘘的性质 单个瘘（942例，80.6%） 多于多发瘘（ 226例，19. 4%） 管状瘘（608例，52%） 与唇状瘘（560例，48%）的例数相近。 高流量（500ml/d）878例 多于低流量350例。 高位瘘（十二指肠与距十二指肠100cm内的空肠）（43.7%）。 数据来源：南京军区总医院 1971.1~2000.12收治肠外瘘病人1168例 肠外瘘的严重性 病死率仍很高 （70年代后病死率由40%-65%降至5.3%～21.3%） 10篇国外文献（1986-1997）共746例肠外瘘患者，其病死率仍高达23.2%； 10篇国内文献（1980-1997）肠外瘘患者575例，病死率17.0%。南京军区总医院1971年-1998年治疗肠外瘘患者960例，病死率为6.2%。 （1）Dudrick ST, Maraj AR, MeKelvey AA. Artificial nutritional support in patients with gastrointestinal fistula. World J Surg, 1999, 23: 570-574 紧急手术修补肠瘘？ 肠外瘘发生的病理过程 先有吻合或缝合口附近小的溢漏 形成感染、脓肿 后逐渐增大直至破裂 故肠液漏出的征象常在术后7天或更多一些时间,腹部切口缝线已拆除的情况下发现,但发热等感染现象在术后已持续存在 完全不同于外伤性肠穿孔或十二指肠溃疡穿孔 肠外瘘发生的病理生理改变 内稳态失衡 营养缺乏 感 染 机体与器官的功能受损 MODS或加重某一器官的原有病变 肠外瘘治疗的几个进步（1） 治疗策略的改变——先行控制感染、营养支持等处理 70年代以前,肠外瘘首选治疗是紧急手术修补肠瘘。但是由于腹腔内感染严重,肠袢组织不健康，无促进组织愈合的积极治疗手段而愈合不良,早期手术失败率高达80%. 70年代以