鼻与鼻窦的应用解剖.doc

鼻与鼻窦应用解剖 李 源 传统鼻腔和鼻窦解剖学知识已远远不能适应现代鼻-鼻窦微创手术技术的发展。本章从鼻-鼻窦微创手术的角度出发，在传统大体解剖的基础上，介绍鼻腔和鼻窦微细解剖学和形态学，同时叙述某些具有重要临床意义的解剖学变异。 鼻腔、鼻窦及其相邻器官的解剖学是复杂和多变异的。总体来说，具有以下特征： 1、结构深龛隐蔽和毗邻复杂：鼻腔鼻窦介于前中颅底之下、两眶之间、颌面骨之内，位置深藏，与颅底、眼眶和颌面部诸结构关系极密切，且毗邻人体重要器官，例如脑、眼眶、视神经、颈内动脉、海绵窦、泪道等。 2、多骨骼构成：鼻腔和鼻窦并非由独立的骨骼构成，而是由10块骨骼的结构或独立骨片共同构成。 3、多而小的空腔结构：鼻腔、鼻窦是呈形态不规则的空腔结构，且腔隙狭小，迂回曲折，腔隙之间仅赖小孔或裂隙相通，从单一视角不能窥视全貌。 4、与邻近器官共用结构多：例如筛窦外侧壁（纸板）同时构成眼眶的大部分内侧壁，最后筛房和蝶窦外侧壁同时也构成眶尖和视神经管的内侧壁，额窦后壁、筛板、筛顶和蝶窦顶壁同时也是前、中颅底的一部分。这些共用结构多存在自然裂孔、裂隙、骨缝或一些特殊结构，例如筛前、后孔和视神经管隆起、颈内动脉隆起等。 5、变异多而复杂：各鼻窦气化发育常有个体差异，一些结构如中鼻甲、钩突、上颌窦自然口、鼻中隔、甚至筛前动脉等的发育和位置常有变异。因此，与邻近器官和结构的解剖关系亦变化多端，如筛顶与筛板的连接、视神经管隆起和颈内动脉隆起的形态等。 一、 鼻腔外侧壁及窦口鼻道复合体 鼻腔外侧壁是鼻腔、鼻窦解剖中最为复杂的部位，也是鼻窦炎/鼻息肉发病和现代鼻内镜手术的重要部位。 鼻腔外侧壁：从大体解剖学的角度观察，首先映入眼廉的是三个突向鼻腔的、自上而下呈阶梯状排列的上、中、下鼻甲，三个鼻甲的大小依次增大，其位置则依次前移。每一鼻甲均与鼻腔外侧壁之间形成腔隙，分别为上、中、下鼻道。其中以中鼻道所含的结构最为复杂、且最具临床意义，它们分别是钩突、下半月裂、筛漏斗、筛泡、上半月裂以及鼻囟门和上颌窦自然口（即窦口鼻道复合体的主体结构）。切除钩突后，则显露筛漏斗和鼻囟门和上颌窦自然口。切除上、中鼻甲后，则显露鼻腔外侧壁的核心结构---鼻窦，由前向后排列分别是额窦、前组筛窦、后组筛窦和蝶窦。前、后组筛窦的分隔界线是中鼻甲基板。 （一）窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex，OMC)（图1）： 是鼻腔外侧壁最具有临床意义的结构。OMC 是指以筛漏斗为中心的邻近区域结构，包括中鼻甲、钩突、半月裂、筛泡、鼻丘、鼻囟门和上颌窦自然口等。 1、中鼻甲 图1窦口鼻道复合体示意图中鼻甲(middle terminate) 图1窦口鼻道复合体示意图 （1）水平部：是与筛骨主体连接的中鼻甲附着部。从矢状位观察，其由前向后形似倒“V”字形，是指示筛窦上界、内侧界和前颅底的重要标志。其前翼呈水平状，位于前组筛窦内侧，附着于筛板与筛顶的连接处。筛板骨质脆而薄，有众多嗅神经穿过的小孔，是易于被损伤而发生脑脊液鼻漏的部位。其后翼徐徐下降，逐渐移至筛窦之下，并向外侧方向延续、以近似额状位止于纸板，即中鼻甲基板。后者是前组和后组筛窦的分界骨板。关于“中鼻甲基板”将在第二节“筛窦及鼻前颅底解剖”中叙述。 （2）垂直部：悬垂于鼻腔中部，由前向后徐徐下降，尾端位于蝶窦前壁下部之前。 中鼻甲的解剖位置、大体形态和附着关系是恒定的。因此，是手术赖以定位的恒定标志：①中鼻甲是手术的内侧界限标志，手术应保持在中鼻甲外侧进行可避免损伤筛板；②中鼻甲尾端是指示蝶窦前壁和开口的标志，切除中鼻甲垂直部后半部可显露蝶窦前壁和开口，是探查蝶窦开口和直接蝶窦前壁切除、开放蝶窦的进路；且切缘相当于眶底水平，提示该手术区域外侧是眶尖和视神经管；③中鼻甲水平部前翼俯着在筛板和筛顶的连接处是恒定的，此处极脆弱，切除中鼻甲前半部应谨防间接损伤筛板。 中鼻甲变异：中鼻甲骨常因邻近筛窦气房的过度发育而气化，或被鼻中隔高位偏曲所挤压，故形态和体积常有变异，主要表现是：①筛甲气房及甲泡(concha bulls)：出现率约为38%，前者是气化良好的筛窦气房延伸到中鼻甲骨中段，后者是额隐窝过度发育至中鼻甲前端使之明显膨大（图2）；②中鼻甲反向弯曲：即中鼻甲骨弧形弯曲凸向中鼻道方向（图3），出现率约为8%。上述解剖变异可导致中鼻道狭窄或阻塞，妨碍鼻窦的通气与引流，是引起鼻窦炎的重要原因之一。中鼻甲解剖变异与鼻窦炎发病的关系见表1，供参考。此外，前组筛窦的炎症常常累及中鼻甲的筛甲气房和甲泡。因此，手术中必须处理上述解剖变异。 图2 泡状中鼻甲 图3中鼻甲反向偏曲 表1. 中鼻甲解剖变异的出现率及其与鼻窦炎发病的关系 解剖变异 侧数(%