脓毒血症3.0解读.PPT

液体复苏 临床最常用的复苏液体 1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液 2）胶体液： 人血白蛋白； 人工胶体：明胶、低右、 3）血/成分血： 全血、RBC、血浆 液体复苏 （１）推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续输注液体（ＢＰＳ）。 （２）对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液（强推荐，中等证据质量）。 （３）对于脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。 （４）在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量的晶体液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。 （５）对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充（强推荐，高证据质量）。 （６）对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。 血制品 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L LarsBH,Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock[J] NEnglJMed,2014,371(15):1381-1391 血制品 （２）对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。 （３）在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常（弱推荐，极低证据质量）。 （４）对于血小板计数＜１０×１０９／Ｌ而无明显出血征象，或者＜２０×１０９／Ｌ 而存在出血高风险，建议预防性输注血小板。对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要达到≥ ５０×１０９／Ｌ（弱推荐，极低证据质量）。 缩血管药物 推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65 mmHg 缩血管药物 推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物 建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物 N Engl J Med,2010,362(9):779-789 缩血管药物 建议可以加用血管加压素（最大剂量０.０３Ｕ／ｍｉｎ） （弱推荐，中等证据质量） 或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标的平均动脉压，或者加用血管加压素（最大剂量０.０３Ｕ／ｍｉｎ） （弱推荐，中等证据质量）以减少去甲肾上腺素的剂量。 缩血管药物 对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压 缩血管药物 Lancet,2000,356,(9248):2139-2143 因此，指南不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) 正性肌力药物 在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如 果仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐， 低证据质量）。 糖皮质激素 对于脓毒性休克，如果充分的液体复苏及血管加压药 物治疗能够恢复血流动力学稳定，不建议静脉使用氢化可的松。如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天２００ｍｇ（弱推荐，低证据质量） 指南对15个RCT进行Meta分析，发现激素不能降低病死率，且会引起休克复发，消化道出血可能。 碳酸氢钠的使用 对于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果ｐＨ≥７.１５，不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量（弱推荐，中等证据质量）。 感染源的控制 （１）对于需要紧急控制感染源的脓毒症或脓毒性休克患者，推荐尽早明确或者排除感染的解剖学位置。之后任何用于控制感染源的措施，要和药物及其他合理措施一起尽快实施（ＢＰＳ）。 （２）当血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅速拔除（ＢＰＳ）。 抗感染 （１）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在１ｈ内尽快静脉给予抗生素治疗（强推荐，中等证据质量） （２）对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能的真菌或者病毒（强推荐，中等证据质量）。 （３）推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，需要缩小经验性抗生素治疗的范围（ＢＰＳ）。 （４）对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰腺炎，烧伤），不推荐持续的全身预防性抗生素（ＢＰＳ）。 （５）对于脓毒症或脓毒性休克患者，抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学／药代动力学原则及药物的特性（ＢＰＳ）。 抗感染 （６）对脓毒性休克的早期处理中，建议经验性联合使用至少两种不同种类的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体 （弱推荐，低证据质量）。 （７）对于大多数其他严重感