基层医疗卫生机构实施基本药物制度情况自查表.doc

基层医疗卫生机构实施基本药物制度情况自查表 自查单位： （盖章） 分管负责人： 联系人： 联系电话： 一、基本药物配备使用情况 1、是否全部配备使用省基本药物集中采购中标目录中的药品： □是 □否 2、是否按省药品集中采购中心公布的中标价格进行销售（零差率）： □是 □否 二、基本药物（含部分机构特殊用药）网上采购情况 1、是否存在网下采购情况： □是 □否 2、是否存在二次议价情况： □是 □否 三、基本药物采购计划执行情况 1、是否制定年度、月度采购计划： □是 □否 2、是否按计划日常网上采购基本药物： □是 □否 3、每月基本药物采购频次是否超过4次： □是 □否 五、基本药物验收、结算情况 1、基本药物验收入库是否5日内网上确认： □是 □否 2、基本药物货款是否按时付款（不超过30日）： □是 □否 六、自查存在问题和整改情况： 自查单位法人代表签名： 检查时间：2012年 5 月 日